护理文件书写原则.docx

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护理文件书写原则1、客观就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。2、真实真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。3、准确指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。4、及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性,维持最新资料。5、完整眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。