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1、专科手术麻醉之乳腺及胃肠手术麻醉(一)术前访视对乳腺患者的术前访视,除了一般的访视项目(见术前访视章节),重点关注患者的心肺功能,还应该评估患者的插管条件。我科目前乳腺癌根治术多使用喉罩通气,术前访视时注意患者的张口度、颈部活动度以及下颌大小。在少数情况下,患者已经存在肿瘤的肺内转移,或者已经接受放、化疗治疗,对于这类患者,应该重点关注其肺功能、血象以及肝肾功能,预计拔管有困难的患者,应该事先和外科医师沟通,联系ICU备床。由于患者往往需要在手术期间接受肿物性质是恶性的可能,有时会情绪激动,此时适当的劝慰,甚至静脉使用镇静药物都是必要的。(二)术中管理对于乳腺肿物的活检操作,一般是由局部麻醉下
2、完成,对于某些危重症患者,可能需要麻醉医师进行监护或者使用镇静药物。对这类患者应该慎用镇静药物,以免导致呼吸抑制,甚至循环波动。对于乳腺根治手术,我科普遍采用全身麻醉。对于技术熟练的乳腺外科医师来说,乳癌根治术一般不会超过2小时,此时我们往往选择喉罩通气技术,该技术刺激小,患者术后咽喉部不适发生率较低。但是如果预计手术时间超过2小时、或者患者存在喉罩禁忌证(具体见喉罩章节)时,气管内插管仍然是首选气道技术;有些患者需要在乳腺癌根治术同时进行乳房再造,此时也应该选择气管内插管。对于一般情况良好患者,经口快诱是常用方法,麻醉的维持可以使用吸入麻醉药,也可以使用异丙酚,同时静脉复合阿片类镇痛药物。是
3、否使用肌肉松弛剂视患者的情况而定,如果患者在麻醉维持过程中没有自主呼吸,可以不使用肌松剂。但是由于手术时间相对较长,同时在外科操作过程中对神经、肌肉的牵拉往往会造成操作不便,因此建议在诱导时加用肌松剂,不仅方便插管、插喉罩,还方便外科医师的操作,同时可以确保喉罩的位置不会因为患者的体动而发生改变。在手术结束准备拔管时,注意最后一次肌松剂追加时间,同时加用新斯的明和阿托品合剂拮抗残余肌松剂。在乳腺手术过程中,往往需要将手术侧的胳膊悬吊到头架上,因此在悬吊过程中务必仔细,防止骨骼肌肉拉伤以及神经损伤。在手术完成时,务必先松开悬吊的手臂,禁止暴力旋转头架。在手术完成时,乳腺外科医师一般需要立刻打胸带,以便压迫止血。在此操作完成之前,适当的减浅麻醉是必要的,以便缩短患者苏醒时间,但是应该防止患者在打胸带时因为体位的变动、喉罩位置的变动而发生躁动。因此在打胸带完成之前,维持适当的麻醉深度是必要的。在打胸带过程中,患者上身是抬离床面的,麻醉医师应该注意保护患者的头部和颈部,同时暂时断开螺纹管,防止由于牵拉造成喉罩、气管插管的位置变动。胸带打完后,将患者放置于手术床后再进行苏醒以及拔除喉罩、气管插管。()术后管理术后疼痛多见于乳腺癌根治患者,可以采用静脉PCA技术或者高位硬膜外镇痛。对于不愿意使用PCA的患者,嘱外科医师术后根据需要使用肌注、口服镇痛药物。