人类遗传资源管理基本情况调查表.docx

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1、人类遗传资源管理基本情况调查表（由项目负责人以项目为单位填报）项目编号（伦理受理号）:项目名称：主要研究者：填表人：联系方式:（一）采集（如不涉及，可跳过）采集人类遗传资源的数量和总例数1项例采集来源机构（可多选）A.本机构口B.外单位（单位名称，下同）（可加项）本项目人类遗传资源的采集是否提前获得提供者的知情同意A.是B.否本项目采集的人类遗传资源疾病类型口肿瘤口脑血管口心血管口呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统口神经系统口精神系统口血液及造血系统口感染性疾病口五官口皮肤口妇科口儿科口环境与健康口遗传性疾病口其他1本项目采集的人类遗传资源样本类型口全血口血清口血浆口尿液口粪

2、便口血细胞口脑脊液口骨髓口骨髓涂片口血涂片口组织切片口其他样本采集样本去向口A.本机构存储地点（）口B.转移到外单位（）本项目涉及的特殊人类遗传资源采集活动（可多选，括号中注明数量）口A.重要遗传家系（项）口B.特定地区人类遗传资源（项）口C.罕见病人类遗传资源（项）口D.大型队列（项）口E.采集数量累积500人以上（项）口F.其它（二）利用（如不涉及，可跳过）本项目使用的人类遗传资源来源（可多选）A.本机构口B.外单位（可加项）本项目涉及人类遗传资源国际合作研究的活动数量项国际合作研究的活动类型口1期口11期口111期口生物等效性试验（BE）口器械上市口基础研究口IV期口其他（请说明）.国际

3、合作研究涉及的疾病类型口肿瘤口脑血管口心血管口呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统口神经系统口精神系统口血液及造血系统口感染性疾病口五官口皮肤口妇科口儿科口环境与健康口遗传性疾病口其他1国合涉及的人类遗传资源材料是否出境口A.是B.否国合是否涉及基因检测口A.是B.否国合是否涉及生物标志物检测口A.是B.否本项目涉及人类遗传资源国际合作临床试验备案活动数量项临床试验类型I期II期III期口生物等效性试验（BE）口器械上市临床试验涉及的疾病类型肿瘤口脑血管口心血管口呼吸系统口消化系统口内分泌、代谢及免疫系统口泌尿系统神经系统口精神系统口血液及造血系统口感染性疾病口五官口皮肤口妇科

4、口儿科口环境与健康口遗传性疾病其他1临床试验是否涉及基因检测口A.是B.否临床试验是否涉及生物标志物检测口A.是B.否（三）对外提供（如不涉及，可跳过）本项目对外提供的人类遗传资源来源A.本机构口B.外单位（）（可加项）本项目涉及人类遗传资源材料出境活动数量及样本量项样本量（万份）.本项目涉及人类遗传资源材料出境类型全血口血清口血浆口尿液口粪便血细胞口脑脊液口骨髓口骨髓涂片血涂片口组织切片口其他样本本项目涉及人类遗传资源信息对外提供活动数量和信息总量对外提供一项数据总量（GB）,信息对外提供方式口网络传输明）.口实体存储介质口其他（请说对外提供人遗资源信息类型口临床数据蛋白质数据口生物标志物数

5、据基因数据口代谢数据其他（请说明）.本项目涉及人类遗传资源信息开放使用的活动数量和情况开放使用论文发表议发布项一篇；口信息平台共享GB；会次；口其他（请说明）注：数据信息包含但不限于提供者的个人基本信息、临床信息、生物学信息等。二、2017年以来本项目本单位承担的涉及人类遗传资源的科研项目列表序号项目名称（含编号）项目来源起止年限经费总额（万元）是否涉及国际合作2017年以来本项目本单位承担的涉及人类遗传资源的科研项目合计项2017年以来本项目本单位承担的涉及人类遗传资源的科研项目的经费合万元注：1.项目来源（可多选）：A.国家科技计划B.国家自然科学基金C.临床试验D.国外科研机构2.是否涉

6、及国际合作：A.是B.否三、2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中取得的成果汇总表共发表论文笆扁其中：被SCI、EI、ISTP收录篇共出版科技著作部共获得国家级科技奖励项共获得省部级科技奖励项共获得国外相关科技奖项项共提出专利申请数项其中：发明专利申请项其中：向国外申请专利项共获得专利授权数项其中：发明专利授权项其中：国外授权专利项四、2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的奖励列表序号获奖成果名称所获奖项名称获奖时间zr-、注：仅填写2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中获得的国家级奖励、省部级奖励以及国外相关科技奖励，空格不够可加行

7、。五、2017年以来本项目本单位在涉及人类遗传资源的科研项目专利列表已授权专利序号授权的专利名称专利号授权时间（年）授权国别已申请未授权专利序号申请的专利名称申请号申请时间ZZt-申请国别注：2017年以来，本单位在涉及人类遗传资源的科研项目中获得和申请的所有专利均需埴写.本格不够可加行C是否有外单位使用过本单位保藏的人类遗传资源材料口A.是B.否（选否则不用回答本表以下选项）使用本单位人类遗传资源材料的国内外单位性质与数量口A.科研院所次口B.大学次口C.医院次口D.其他医疗机构次口E.国有企业次F.内资企业次G.外商投资企业一次口H.港、澳、台商投资企业次口I基金会或类似机构是否有国外单位

8、使用过本单位保藏的人类遗传资源材料口A.是B.否（选否则不用回答本表以下选项）使用本单位人类遗传资源材料的国外单位性质与数量口A.科研院所次口B.大学次口C.医院次口D.其他医疗机构次口E.企业次F.基金会或类似机构次本单位人类遗传资源转移到境外情况A.有次B.无外单位使用本单位人类遗传资源材料后是否返回研究结果口A.是B.否（选否则不用回答本表以下选项及表九）返回研究结果形式口A.原始数据口B.发表的论文口C.申请的专利口D.其他外单位使用本单位人类遗传资源材料获得的成果是否署本单位名A.是（选是则不用回答表九）口B.否七、2017年以来外单位使用本单位人类遗传资源材料获得的成果汇总共发表论文笆相其中：被SCI、EI、ISTP收录篇共出版科技著作部共获得国家级科技奖励项共获得省部级科技奖励项共获得国外相关科技奖项项共提出专利申请数项其中：发明专利申请项其中：向国外申请专利项共获得专利授权数项其中：发明专利授权项其中：国外授权专利项共获得科研项目资助项其中：国家级项目项其中：省部级项目项其中：国外项目项