022.成人体外心肺复苏专家共识更新2023版.pptx

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1、成人体外心肺复苏专家成人体外心肺复苏专家共识更新（共识更新（20232023版）版）演讲人静脉-动脉体外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation,V-A ECMO）在难治性心脏骤停（cardiac arrest,CA）中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在2018年发表的成人体外心肺复苏专家共识中，系统阐述实施成人体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR）过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展。我国ECPR的发展远未满足临床需求，仍处

2、于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不具备的情况下急于开展等情况，加之ECPR发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对2018年共识进行补充及更新。ECPRECPR的应用现况的应用现况ECPRECPR的应用现况的应用现况欧洲、北美、日本和韩国对ECPR的研究较为领先。欧洲的注册研究显示2011年5月到2018年1月间发生的可疑心源性院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest,OHCA）中大约4%的患者使用了ECPR。截止2022年10月，体外生命支持组织注册的成人ECPR病例共12 125例，其中42%的患者能成功撤除V-A E

3、CMO，30%能够出院或者等候至器官移植。目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，且获得了良好的治疗效果。南京医科大学第一附属医院急诊中心20152022年OHCA患者出院存活率22.5%，存活患者中77.8%神经功能预后良好。然而，部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等，ECPR技术的发展仍处于瓶颈期。建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国ECPR技术健康持续发展的关键。ECPRECPR联合其他急救技术的联合其他急救技术的集束化治疗可能有助于集束化治疗可能有助于改善患者预后改善患者预后ECPR开始后，即使尚未恢复自主循环（return of

4、spontaneous circulation,ROSC），体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）相比，ECPR能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR能够提供充足的器官灌注，减少缺血缺氧性脑病的风险。CA的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-A ECMO、目标温度管理（target temperature management,TTM）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventio

5、n,PCI）等复杂技术均可应用于CA患者。集束化治疗可能有助于集束化治疗可能有助于V-A ECMO的热交换器也能够应用于TTM，减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。国内及国外学者均有报道ECPR联合TTM可改善难治性CA患者预后，患者取得良好的神经功能预后。Pang等研究了TTM在接受ECPR治疗的难治性OHCA患者中的重要性，这项回顾性研究显示，接受ECPR和TTM的患者的出院存活率和神经功能预后均有显著改善。与常温下的ECPR相比，低温组的神经功能预后较好，患者的出院存活率更高（42.9%vs.15.4%，P=0.020）。从CA到温度达标的时间越短，患者的神经功能预后越好。由于ECPR能

6、够提供稳定的全身灌注，即使发生持续性室颤，使用ECPR的患者也能进行PCI。集束化治疗可能有助于集束化治疗可能有助于CHEER试验纳入了26例30 min内未能ROSC的院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）及OHCA患者，使用机械心肺复苏、TTM、V-A ECMO以及对可疑冠状动脉闭塞的患者进行冠脉介入等技术，其中14例患者出院时神经功能完全恢复。这项研究提示CA后包括V-A ECMO的集束化治疗可能有效改善患者预后。推荐意见1 根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。ECPRECPR的适应证与应用时

7、的适应证与应用时机机ECPRECPR的适应证与应用时机的适应证与应用时机目前尚无统一的ECPR适应证。2019年美国心脏病协会（AHA）指南更新中指出目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR，但传统CPR失败且有熟练医生快速实施ECPR时可对选择的患者实施ECPR。随后在2020年，AHA指南对ECPR的适应证进行了更新：目前没有足够证据支持对CA患者使用ECPR，但在一定的复苏时间窗内，对于那些选定的，由于可逆原因导致的CA患者，专业人员可尝试ECPR进行抢救。相较2018年成人体外心肺复苏专家共识，本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤（ventricular tachycardia/

8、ventricular fibrillation,VT/VF）的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。Maeda等发现，ECPR转机前心律为非可电击心律的患者，其院内病死率明显高于ECPR转机前心律为可电击心律的患者（OR=5.42，95%CI：2.1115.36；P24 mmol/L或者乳酸16 mmol/L且pH6.828可作为终止体外心肺复苏的一项指标。ECPRECPR的并发症的并发症ECPRECPR的并发症的并发症除2018版成人体外心肺复苏专家共识所阐述ECPR的并发症外，南北综合征南北综合征 是是外周外周V-A ECMOV-A ECMO治疗的特有并发症治疗的特有并发症。V-A EC

9、MO一般选择股静脉作为引流通路，股动脉作为灌注通路，心脏泵出的顺向血流与外周V-A ECMO的逆向血流存在交会平面。氧合充分的逆向血往往很难供应机体上半身，而顺向血流氧合不良，导致机体出现上半身缺氧，影响重要脏器供氧，可导致脑缺血及心肌缺血，将这种并发症称为南北综合征（又称为Harlequin综合征或BlueHead综合征）。南北综合征通常发生在心脏本身的收缩能力逐渐恢复的过程中。可使用脉搏血氧饱和度测定法或动脉血气测量法密切监测头臂动脉，如右手、手臂或面部的血氧饱和度。在大多数情况下，南北综合征可以通过调整呼吸机参数（如提高呼吸机吸入氧体积分数、增加呼吸机呼气末正压等）改善顺行血液的氧合来预

10、防。或者可添加单独的静脉灌注套管，以创建静脉-动脉-静脉ECMO回路。ECPRECPR的并发症的并发症泵血栓形成是一个罕见但往往导致灾难事件的并发症，可能发生在泵头处，导致严重溶血、血流动力学支持失败和死亡。动脉侧回路的任何血栓都可能导致体循环和肺循环的栓塞事件。推荐意见9 右上肢脉氧监测有助于早期发现南北综合征，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防南北综合征。ECPR ECPR患者的预后患者的预后目前整体而言，ECPR可以提高CA患者的生存率和神经功能预后。针对难治性OHCA患者的ECPR研究结果显示，ECPR可提高难治性OHCA的生存率。根据5个欧洲医学中心的研究数据，在未经选择而使用E

11、CPR的CA患者中，19%的患者拥有较好的神经功能预后，而经过特定标准选择后，38%的CA患者可以较好地恢复神经功能。2015年明尼苏达复苏中心报道了一项针对VT/VF的OHCA患者的临床实验。在该实验中，需要将患者从CA的发生地点迅速转移至明尼苏达大学，途中持续进行CPR并在心脏导管室开始ECPR，如果冠脉造影提示冠脉复杂病变，需要进行PCI。这一包括ECPR和冠脉造影的程序化策略能够显著提高患者的生存率和神经功能预后，最中55%的患者能够存活至出院，50%的患者能够达到脑功能表现分级（cerebral performance category，CPC）12级。然而，大多数患者会出现多器官功

12、能衰竭，由此延长重症监护病房的住院时间。CA所致的多种严重疾病可导致ECPR患者的住院时间延长。而缺氧性脑损伤是住院期间ECPR患者的主要死亡原因。除了2018年成人体外心肺复苏专家共识涉及的ECPR的预后因素外，有学者使用脑电双频指数来评估预后。Jouffroy等认为ECPR患者使用治疗性低温，脑电双频指数小于30提示患者在重症监护室住院期间脑死亡的敏感度为96%，特异度为82%，阳性预测值为90%，阴性预测值为93%，这个结果提示脑电双频指数可以用来评估预后。头颅CT也可用于评估ECPR患者预后。ECPR开始1 h颅脑CT灰白质比能够预测患者预后，平均灰白质比为1.23，对不良预后的特异度

13、为100%，基底节灰白质比为1.24时对不良预后的特异度为88%，皮质区灰白质比为1.22时对不良预后的特异度为64%。ECPR的预后因素涉及多种指标，这些指标之间的权重及相互作用复杂。Okada等利用日本协会的急救OHCA注册系统开发了TiPS65评分。该评分纳入4个影响预后的因素，分别是年龄65岁，从呼救到到达医院时间25 min，到达医院时初始心律为可电击心律，以及初始pH值，每个因素计1分。其评分及存活1个月并CPC 12级概率如表1所示。根据该评分系统，对高概率组的OHCA患者给予ECPR可能是合理的，但极低概率组需重新考虑是否采用ECPR。由于年龄、从呼救到救治的时间和初始节律通常

14、在到达医院时获得，pH值也可在到达医院后快速获得，该评分系统可以在患者刚到急诊科立即使用。表1 TiPS65评分及其评估方法及其评估方法推荐意见10 整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后；但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估。ECPRECPR的伦理的伦理ECPRECPR的伦理的伦理ECMO作为一种新的技术治疗方式，为救治心肺功能衰竭的危重患者带来颠覆性的影响。但是因为ECMO能够暂时中止维持生命所需的自身心肺功能，因此造成了伦理困境。ECMO实施必须以一种既尊重生命又尊重死亡，同时兼顾患者家属情感的方式进行实施与管理。

15、判断ECMO技术是否具有适应性是其临床应用的主要伦理考量之一，因此ECMO医务工作者对患者及其直系家属的自主性必须给予充分的尊重，并且提供全面且正确的临床预测与信息。本次成人体外心肺复苏专家共识更新与2018年成人体外心肺复苏专家共识推荐意见的对比及补充见表2。表2 2023版成人体外心肺复苏专家共识更新与2018版成人体外心肺复苏专家共识推荐意见对比及补充ECPRECPR的伦理的伦理综上所述，ECPR技术迅速发展，适应证越来越广泛，在使用时，要严格排除禁忌证，对于有适应证的患者尽早启动ECPR，使用过程中严密观察是否出现并发症，准确评估脱机标准，把握撤机时机。ECPR技术对医护人员技术及团队

16、合作提出了新的要求，相信随着技术的逐步成熟，制约ECPR技术发展的瓶颈会被逐渐突破，越来越多的CA患者可从中获益。成人体外心肺复苏专家共识（2018版）成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）解释推荐意见1：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合 无更新推荐意见2：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤，促进心脏功能恢复，保护脑功能等 无更新成人体外心肺复苏专家共识（2018版）成人体外心肺复苏专家共识更新（2023版）解释 推荐意见1：根据CA患者情况，ECPR可联合TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后强调CA患者的集束化管理推荐意见3：目前并无统一的体外心肺复苏的适应证，但强调适用于由可逆因素导致的心脏骤停，且患者家庭经济条件和医院的技术条件允许，体外心肺复苏前尽早实施不间断高质量心肺复苏，体外心肺复苏开始的时间以20 min内合适，最迟不能超过60 min推荐意见2：初始心律为VT