068.急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识（2024）.pptx

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1、急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识（2024）演 讲 人2 0 2 4-0 7-1 901急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程02哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益03哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性04急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点05急危重症患者鼻空肠营养管拔管管理要点目录一、急危重症患者营养风险是营养风险高危人群 多种因素致胃动力下降，如药物使用、机械通气、疾病原因。肠内营养是首选 优势：降低感染发生率、缩短住院时间、降低病死率、减少医疗费用。空肠营养可降低并发症发生率，提高效率，幽门后喂养是胃喂养不耐受患者的首选。二、鼻空肠营养已成为主要营养支持治疗方式之一。国内外指南

2、有综合指导建议，但临床实践中置管、喂养及拔管管理等关键问题仍需探究。三、专家共识结合国情和实践经验，基于文献循证，经专家会议反复讨论、修改，最终形成急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识。文献来源：各国指南制定组织网站及 Cochrane、PubMed、EMBASE、CINAHL、Web of Science、中国知网、万方、维普等数据库。检索词：“Critical care/Critical ill”“Enteral Nutrition/Naso-jejunal Tubes/Post-Pyloric Feeding”“急危重症/危重症”“肠内营养/空肠营养/幽门后喂养”。检索时间：截至 202

3、4 年 1 月 31 日。证据等级：分三级，具体见表 1。急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程01急危重症患者鼻空肠营养管管理实践流程按照标准操作流程(Standard Operating Procedure,SOP)进行营养治疗，有助于保障营养治疗的有效性，更易达到能量目标，提高医疗安全。哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益02哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益推荐意见 1:对经胃喂养不耐受、误吸高风险、胃排出梗阻、胃瘫等患者进行鼻空肠营养，无需对所有急危重症患者常规放置鼻空肠营养管。(证据水平高)鼻胃管营养与鼻空肠营养1.鼻胃管营养通常是首选，具有生理学意义，允许高渗和大剂量营养配方使用

4、。2.急危重症患者常胃动力受损，空肠吸收能力强且运动能力受损少，鼻空肠营养在以患者为中心的结果方面更有益，如减少胃残余量、降低误吸风险等。3.鼻空肠营养与鼻胃管营养优缺点见表 2。哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益鼻空肠营养适用人群1.存在鼻饲误吸史、无法抬高床头等误吸高风险患者。2.因脓毒症、镇静镇痛/肌松药物等致胃功能不全患者。3.病情较重的 ICU 患者（但尚不能得出急危重症患者均建议空肠营养的结论）。从空肠营养中获益更多的患者1.使用促胃肠动力药物 24-48 小时后喂养不耐受仍存在。2.误吸高风险。3.疾病原因无法经胃喂养。4.药物原因致胃排空延迟。5.反复呕吐、严重反流。6.接受

5、大手术或严重创伤的患者。结论无需对所有急危重症患者常规放置鼻空肠营养管。哪些急危重症患者能从鼻空肠营养中获益推荐意见 2:鼻空肠营养管置入的相对禁忌证:口腔、鼻咽或食管完全梗阻，严重且不可纠正的凝血功能障碍，弥漫性腹膜炎，远端胃肠道机械性梗阻，行放/化疗中的消化道肿瘤、近期口鼻部手术，解剖性畸形，面部及头颈部骨折等。(证据水平中)1.采用鼻空肠营养管进行营养支持治疗的急危重症患者数量增多。2.临床医师对急危重症患者 EN 喂养部位的选择是基于多种因素的临床决策，包括患者疾病情况、营养风险程度、潜在耐受性评估及所在单位医疗水平。3.鼻空肠营养管置入需考虑禁忌证评估，还需考虑相关医疗资源可及性、置

6、管并发症、转运风险、置管导致延迟 EN 对患者的影响等。哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性03哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性鼻空肠营养管置入前应做哪些准备工作推荐意见3:构建由临床医师、护理人员、营养科医师、放射科医师、内镜医师等人员在内的多学科营养支持团队。(证据水平低)推荐意见 4:明确置管人员的资质及能力要求，并对其进行评估认证。(证据水平低)越来越多学科的医护人员已参与到鼻空肠营养管置入过程，建立负责急危重症患者营养管理的多学科营养支持团队，可有效保障患者营养支持治疗的效果。此外，明确鼻空肠营养置管人员的资质及能力要求，进而进行培训、评估和认证是保障鼻空肠管放置安全的首

7、要内容，现有指南及共识均未涉及此内容。本共识建议置管人员经过鼻空肠营养管置管技术相关培训，并取得授权证书。哪些策略可以提高鼻空肠营养管置入的安全性推荐意见 5:置管前评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、口鼻腔情况、胃肠功能及配合程度，评估患者是否存在潜在禁忌证，是否适合进行床旁置管。(证据水平低)推荐意见6:置管前保持一定程度的胃排空;若胃肠动力不足，置管前可使用甲氧氯普胺/红霉素等药物。(证据水平中)1.并非所有患者都适合经鼻置入空肠营养管，置管前患者评估很重要，包括意识状态、病情、吞咽功能等，识别相关禁忌证及出血风险等。2.影响幽门后营养管置管成功率的独立因素有促胃肠动力药物使用、APAC

8、HE II 评分 20 分、SOFA 评分 70 岁、意识水平降低、口腔护理不良、护/患比例不足、平卧位、神经功能障碍、胃食管反流、使用间歇性营养等多种因素相关。针对误吸高风险患者，应采取措施积极降低误吸风险:(1)启动鼻空肠营养时，首先确定管路尖端位置是否在空肠内;(2)至少每 812 h 一次评估鼻空肠营养患者的误吸风险;(3)床头抬高 30 45;(4)考虑每天两次氯已定漱口水对患者进行口腔护理;(5)以相对恒定的速度进行持续营养;(6)临床可行的情况下，使用甲氧氯普胺/红霉素。对存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者可监测 GRV，GRV 达到 500 mL/6 h 时，延迟或停止营

9、养，但 GRV 监测不作为急危重症患者鼻空肠营养的常规护理。腹内高压在 ICU 患者中的发生率可达 30%急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点推荐意见 12:启动鼻空肠营养前，至少每 812 h 一次评估患者的喂养耐受性、误吸风险;对行鼻空肠营养仍存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者，进行胃残余量(gastric residual volume,GRV)监测，但无需常规监测;对腹内压增高的患者，采用间接测量法监测腹内压，并根据腹内压适当调整营养方案。(证据水平中)1.医护人员每天对保留鼻空肠营养管患者进行体格检查和耐受性评估。-至少每 8-12 小时监测耐受性，根据症状、检查、腹部 X 线等

10、监测。-保持持续输注。-可行时用促胃肠动力药物。-必要时监测 GRV。急危重症患者鼻空肠营养喂养管理要点2.误吸高风险相关因素众多。-针对误吸高风险患者，采取确定管路尖端位置等措施降低风险。-至少每 8-12 小时评估误吸风险。-床头抬高 30-45等。3.存在喂养不耐受且不缓解、误吸高风险的患者可监测 GRV，但不作为常规护理。4.腹内高压在 ICU 患者中发生率高，常用膀胱测压法间接反映腹内压。-IAP 增高时不当 EN 会增加腹腔内容物，可监测 IAP 并根据变化调整 EN 方案。-IAP 12-15 mmHg 可继续 EN，16-20 mmHg 采用低剂量 EN，20 mmHg 暂停

11、EN。急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面推荐意见 13:采用弹性胶布固定鼻空肠营养管，至少每 812 h 一次评估管路固定处皮肤和黏膜受压情况。(证据水平中)推荐意见 14:采用营养泵以恒定速度进行持续输注。(证据水平高)推荐意见 15:对没有床头抬高禁忌证的患者，床头抬高 30 45。(证据水平中)推荐意见 16:给药前后、间歇性营养前后及管路夹闭时间超过 24 h 时，用 2030 mL 的温开水或生理盐水，脉冲式冲洗鼻空肠营养管;持续性营养期间，至少每 4 h 用 2030 mL 的温开水或生理盐水，脉冲式冲洗鼻空肠营养管，可考虑使用营养泵自动冲洗;若管路堵塞且用水冲洗无法疏通时

12、，可使用 5%碳酸氢钠溶液尝试溶解。(证据水平中)急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面1.采用鼻空肠营养管宜用营养泵持续输注，营养中断加剧营养丢失，欧洲肠外肠内营养学会建议不随意中断急危重症患者肠内营养。2.多项 RCT 研究显示持续输注模式对急危重症患者较优，但持续输注速度存在差异，未形成共识。-有学者建议初始速度 20-25 mL/h，每天增加 25 mL/h 至达到喂养目标。-也有学者指出小肠营养高达 180 mL/h 的输注速率可耐受。3.床头抬高 30-45可降低误吸风险。4.鼻空肠营养管冲洗量和频率在临床实践中存在差异。-给药前后等进行管路冲洗预防阻塞重要，中华护理学会行业标

13、准建议用 20-30 mL 温开水脉冲式冲管。-有学者指出持续性营养每 4-8 小时冲洗 20-100 mL，给药前后等冲洗 15-100 mL 防止堵塞。2急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面推荐意见 17:每日监测血糖及电解质(钾、镁、磷酸盐)水平。(证据水平中)对于急危重症患者，至少在鼻空肠营养开始的前 7 d 内，每日监测血糖及电解质(钾、镁、磷酸盐)水平;其中，在鼻空肠营养开始的前 48 h 内，至少每 4 h 监测一次血糖水平。2 急危重症患者鼻空肠营养过程中应注意哪些方面推荐意见 18:针对呕吐患者，诊断呕吐原因;腹胀患者，可使用促胃肠动力药物;腹泻患者，评估是否过量摄入高

14、渗药物，观察喂养速度及营养液温度的影响，必要时检测难辨梭菌等。(证据水平中)在鼻空肠营养过程中，缓解腹胀/呕吐/腹泻的护理策略包括：1.诊断呕吐原因，非肠梗阻可先继续 EN，顽固性呕吐则降低输注速度或暂停 EN。2.腹胀用促胃肠动力药物，不缓解则降低速度或暂停 EN。3.腹泻患者评估高渗药物摄入情况、喂养速度和营养液温度的影响，必要时降低速度、使用加温器或暂停 EN，必要时检测难辨梭菌感染。急危重症患者鼻空肠营养管拔管管理要点05急危重症患者鼻空肠营养管拔管管理要点推荐意见 19:对需要超过 4 周 EN 治疗且无禁忌证的患者，可考虑经内镜下造口给予 EN 治疗。(证据水平高)推荐意见 20:拔管前，用 2030 mL 的温开水或生理盐水冲洗鼻空肠营养管;拔管后检查导管及鼻腔黏膜完整性。(证据水平低)1.鼻空肠营养一般推荐用于需要 4 周的 EN，4 周可使用经皮通路。2.依据使用说明书建议的期限更换鼻空肠营养管。3.拔管前冲洗管路，注入空气 10 mL 并关闭末端。4.拔管时戴清洁手套，嘱患者屏气。5.拔管后检查导管完整性、鼻腔黏膜完整性并记录。谢谢