051.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南2023.pptx

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1、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南演讲人摘要为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会组织国内有关专家，结合近年来国内外肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血相关临床研究的最新进展，遵循循证医学的证据，修订了肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南，对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的诊断、治疗和管理提出了推荐意见，旨在提高临床医生对于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的临床救治水平。概述概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的

2、肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）及其破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）等，其中EVB病死率高，是常见的消化系统急症之一。概述为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会于2008年、2016年先后组织国内有关专家制订了肝硬化门

3、静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南1,2。随着基础与临床研究的进展，对肝硬化上消化道出血的临床诊治等方面有了进一步的认识，近年来，欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，EASL）、美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Disease，AASLD）等先后制订、更新了多部相关指南和共识，发布了Baveno 等3,4,5,6,7，对肝硬化上消化道出血的防治给出了推荐意见。概述中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和

4、中华医学会消化内镜学分会组织相关专家修订了本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。在指南制定中尽可能地按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、内镜、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化上消化道出血诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制订全面合理的个体化诊疗方案。指南

5、中提及的证据和推荐意见基本按照 GRADE系统（推荐分级的评估、制定与评价）进行分级（表1）。概述GOV的自然史、发病机制和分级肝硬化1.肝硬化分期：国内按临床表现将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转8。肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。根据是否出现腹水、EVB、HE等并发症，国外指南也有将肝硬化分为6期，代偿期（1、2期）、失代偿期（3、4、5期）和晚期失代偿（6期），5期和6期年病死率高达88%，临床特征见表2。肝硬化2.肝硬化门静脉高压的无创检查方法：肝硬度测定与肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）具有一

6、定相关性，可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断9。HVPG10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）被认为是有临床意义的门静脉高压（clinically-significant portal hypertension，CSPH）。CSPH 可以通过无创检测方法进行评估。对于多数病因导致的肝硬化患者，当肝脏硬度测定（liver stiffness measurement，LSM）25 kPa 或LSM 2025 kPa 伴血小板正常低限，应考虑CSPH；当LSM正常低限，基本可排除CSPH10。瞬时弹性成像（transient elastography，TE）是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最

7、简便的方法。病因不同的肝纤维化、肝硬化，其LSM 的临界值（cutoff 值）也不同（表3）11。肝硬化多层螺旋增强CT也是一种广泛应用的无创检查方法，由于无需应用镇静剂、患者耐受性好、同时可检出肝癌等病变、并且可对扫描的图像数据进行三维后处理，显示的门静脉属支状况可以指导经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）指征决策及手术操作，具有更高的费用效能12。肝硬化 多层螺旋增强CT能区别黏膜下GOV与食管周围GOV，也与内镜分级关系密切。活动性EVB患者，CT对比剂可抵达食管内壁；而非活动EVB，多在门静脉及其

8、他并行循环通路中出现对比剂增强13。3.胃镜检查：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。作为一种侵入性的检查措施，目前仍是确定GOV及评估EVB风险的主要方法14。超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值15。发病机制和危险因素评估任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压，门静脉压力系肝内血流阻力与血流量的乘积。肝硬化时，在肝纤维化区域内有大量血管新生及肝血窦血管化，肝内血流量及阻力因此增加。门静脉高压也促进肝静脉属支血管新生，形成门-体侧支循环。门-体侧支循环形成后

9、，内脏小血管舒张，血流量增加，肝内阻力未降低。因此，这些自发性门体分流并不能有效减压，门静脉高压持续存在16。代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV，GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。GOV可见于约50%的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约40%的Child-Pugh A级和85%的C级患者发生GOV。胃静脉曲张发生率约为20%，2年出血发生率约为25%17。EVB的年发生率为5%15%，6周的病死率可达20%。GOV的出血危险因素包括：GOV程度、红色征及Child-Pugh分级。GOV程度与曲张静脉直径呈线性正相关，肝病病程是静脉曲张进展的主要决定因素18

10、。轻度静脉曲张即曲张静脉直径5 mmHg（正常35 mmHg）可诊断门静脉高压，HVPG10 mmHg是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子，HVPG20 mmHg 提示预后不良19。一般认为，HVPG1.5；门静脉直径13 mm和血小板明显减少；3项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性，分别满足0、1、2项或3项者，出现食管静脉曲张的比率为90%。肝硬化患者符合3项条件中的1项及1项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行EVB一级预防的指征。MELD积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿的发展，亦可用于预测静脉曲张出血的6周病死率21。GOV的分级关于GOV内镜下分型与分级标准，国内外不尽相同

11、，国外常使用Sarin分型。本指南推荐LDRf分型22作为我国GOV的分类记录方法。LDRf分型主要参照3个因素进行描述记录：（1）曲张静脉位置（location，L）；（2）曲张静脉直径（diameter，D）；（3）危险因素（risk factor，Rf）。该分型方法便于识记和书写，可覆盖全消化道静脉曲张，集记录、分类、治疗方法与治疗时机为一体，针对不同部位、不同直径、不同血管表型的静脉曲张，采用何种治疗方法，治疗时机提出指导建议2，23。GOV的分级LDRf分型的表示方法如下：LXx D0.35.0 Rf 0，1，2。LXx：第一个X为脏器英文名称的首字母，如食管e（esophageal

12、），胃g（gastric），十二指肠d（duodenum），空肠j（jejunum），回肠i（ileum），直肠r（rectum）等。第二个x是曲张静脉位于该器官的哪一段，以食管为例，上段s（superior）、中段m（middle）、下段i（inferior），分别记Les、Lem、Lei。孤立性胃静脉曲张记Lg，其中曲张静脉位于胃底（fundus）、胃体（body）、胃窦（antrum），分别记Lgf、Lgb、Lga若食管静脉曲张延伸至胃底，则记做Le，g；若曲张静脉为多段，则使用相应部位代号联合表示，如食管下段与胃底均存在静脉曲张，但未相通，记录为Lei，Lgf。GOV的分级D0.35.

13、0：表示所观察到曲张静脉的最大直径，按D+直径数字方法表示。数字节点以内镜下治疗方式选择为依据：D0.3，D1.0，D1.5，D2.0，D3.0等。Rf0，1，2：表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂出血的相关危险因素主要包括：（1）红色征（red color，RC）：红色征阳性（RC+）指曲张静脉表面呈红斑，红色条纹，血泡样等改变，是曲张静脉易于出血的征象；（2）HVPG：用于判断GOV的发生及其预后；（3）糜烂：提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象，需要及时行内镜下治疗；（4）血栓头：无论是红色血栓头或白色血栓头，都是即将出血的征象，需要及时行内镜下治疗；（5）活动性出血

14、：内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；（6）以上因素均无，但是镜下可见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素。GOV的分级依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为以下3个梯度：（1）Rf0：无以上5个危险因素，无近期出血指征；（2）Rf1：RC+或者HVPG12 mmHg，有近期出血的征象，需要择期进行内镜下治疗；（3）Rf2：可见糜烂、血栓头、活动性出血，需要及时进行内镜下治疗。GOV也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度。轻度（G1）：GOV呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：GOV呈直线形或略有迂曲，有红色征或GOV呈蛇形迂曲隆起

15、但无红色征；重度（G3）：GOV呈蛇形迂曲隆起且有红色征或GOV呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）2，23。GOV的分级推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强CT可用于肝硬化门静脉高压的无创诊断（B1）。推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。确诊肝硬化的患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在GOV及其严重程度，对GOV进行分级，指出GOV轻、中、重度及其所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。推荐意见3：无GOV的CSPH肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜，轻度GOV可每年检查

16、1次胃镜（C1）。推荐意见4：无创检测方法评估为CSPH、多层螺旋增强CT及胃镜均明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性HVPG检测（B1）。HVPG5 mmHg存在门静脉高压，HVPG10 mmHg可发生静脉曲张，HVPG12 mmHg可发生EVB，HVPG20 mmHg提示预后不良（A1）。EVB的一级预防EVB的一级预防EVB的管理策略包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝脏功能储备。EVB一级预防的目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。EVB的一级预防（一）病因治疗引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、脂肪性肝病、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢、药物性肝病及寄生虫病等，应重视对原发疾病的治疗。乙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血，且可降低终