108.第二章病毒性肝炎(二).pptx

《108.第二章病毒性肝炎(二).pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《108.第二章病毒性肝炎(二).pptx（90页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、病毒性传染病第二章 病毒性肝炎临 床 表 现01甲型：4周（26周）乙型：3个月（16个月）丙型：40天（2周6个月）丁型：420周（现仍未完全明确）戊型：6周（29周）不同病原体所致肝炎，临床表现及结局有差异（一）潜伏期1.急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型（临床多见）。各型病毒均可引起，甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10%转慢性，丙型超过50%,丁型约70%转为慢性2.慢性肝炎：轻、中、重度、无症状携带者3.肝衰竭：急性、亚急性、慢加急性、慢性4.肝炎肝硬化：静止期、活动期，代偿期、失代偿期5.淤胆型肝炎受感染者体内病毒血症持续时间超过6个月，为慢性感染。（二）临床类型临床分三期，

2、黄疸前期易误诊为上呼吸道感、急性胃肠炎！（总病程24个月）（1）黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急 持续 57天，尿黄如红茶，伴发热（80%）、畏寒、乏力、纳差等。（2）黄疸期：持续26周 纳差症状好转及热退；尿黄色加深，出现皮肤巩膜黄染且程度13周内达高峰；肝脾肿大、压痛，可伴梗阻性黄疸表现如皮肤瘙痒、大便色变浅（一过性）。（3）恢复期：持续12个月，平均1个月。上述症状、体征减轻至消失；肝功能恢复；肝脾回缩至正常。1.急性肝炎各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点（1）甲型肝炎：儿童多见，隐性感染占大多数，总体病情较轻，病死率低。（2）乙型肝炎：结局与感染年龄密切相关，病情程度变化较大。（3）丙型

3、肝炎：症状和肝功能异常轻但慢性化率高。1.急性肝炎各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点（4）丁型肝炎：可与HBV感染同时感染或继发于HBV 感染者中（重叠感染）,其临床表现部分取决于HBV 感染状态。同时感染者临床表现大多数表现为黄疸型，预后良好。重叠感染者病情常较重，ALT 升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型大多会向慢性化发展。（5）戊型肝炎：儿童期感染多表现为亚临床状态，显性感染以成人多见；发生于妊娠晚期孕妇、老年者或慢性乙肝基础上，病情相对较重易肝衰竭。1.急性肝炎见于HBV、HCV、HDV感染，临床分轻、中、重度慢性肝炎的实验室检测异常程度参考指标2.慢性肝炎项目轻度中

4、度重度ALT/AST（IU/L）正常3倍正常3倍正常3倍胆红素（mol/L）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白（g/L）35323532A/G1.41.01.41.0电泳球蛋白（EP，%）21212626凝血酶原活动度（PTA，%）7060704060胆碱酯酶（U/L）5400450054004500浓茶样尿蜘蛛痣：动脉性蜘蛛痣，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张2.慢性肝炎常见体征肝掌：手掌面的两侧大、小鱼际和指尖呈粉红色斑点和斑块男性乳房发育重度皮肤、巩膜黄染分期：静止期（无肝炎活动）；活动期（有肝炎活动）代偿期与失代偿期的诊断要点3.肝炎肝硬化代偿期失代偿期Child-Pugh AChild

5、-PughB、C有门脉高压征但无食管、胃底静脉曲张出血有门脉高压征、食管、胃底静脉曲张或破裂出血脾功能亢进脾功能亢进ALB35g/L，TBil60%ALB35g/L，A/G35mol/L，PTA1.5)及凝血酶原活动度(PTA)40%。黄疸进行性加深，胆红素上升 大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。4.肝衰竭诊断标准:1）急性重型肝炎(急性肝衰竭,ALF):又称暴发型肝炎,起病急，发病2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过3周。2）亚急性重型肝炎(亚急性肝衰竭

6、，SALF):又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15天26周内出现肝衰竭综合征。首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型；首先出现腹水及 其相关症候(包括胸腔积液等)者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。4.肝衰竭诊断标准:3)慢加急性(亚急性)重型肝炎慢加急性(亚急性)肝衰竭,ACLF:是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。4)慢性重型肝炎(慢性肝衰竭,CLF):是在肝硬化基础上，肝功

7、能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。4.肝衰竭4.肝衰竭项目早期中期晚期乏力及消化道症状严重严重严重TBil（mol）171171171PTA（%）60%。5.淤胆型肝炎其他并发症：1.肝细胞癌：在我国，慢性HBV、HCV感染是肝细胞癌的两大主要诱因。2.肝外并发症：肝源性糖尿病；HBV或HCV相关性肾炎等。特殊人群肝炎：1.小儿：隐性感染多见，易成为慢性HBV无症状携带者。2.孕妇：症状明显，易产后大出血、DIC，导致肝衰竭比例和病死率均高。致畸形、流产、早产、死胎和病毒母婴传播。3.老年：黄疸发生率高且程度深，持续时间长；病情进展快，合

8、并症及并发症多致病死率高。其他实验室及其他检查02血清酶学:ALT，AST，GGT，ALP，CHE血清蛋白:ALB，GLB，AFP血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原凝血功能：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）血氨、血糖、血脂（一）肝功能检查主要项目（非特异性）1.血清酶学:（1）丙氨酸氨基转移酶（ALT）:ALT 在肝细胞损伤时释放入血，反映肝细胞功能的最常用指标。特异性比（AST）高。急性肝炎时 ALT明显升高，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或(至)中度升高或反复异常，AST/ALT常大于1。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的“胆酶分

9、离”现象，提示肝细胞大量坏死。（2）天冬氨酸氨基转移酶(AST):肝病时血清AST升高，提示线粒体损伤，病情易持久且较严重，通常与肝病严重程度成正相关。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。（一）肝功能检查主要项目（非特异性）1.血清酶学:（3）乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高，但肌病时亦可升高，须配合临 床加以鉴别。LDH升高在重症肝炎(肝衰竭)时亦提示肝细胞缺血、缺氧。（4）-氨酰转肽酶（-GT）:肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。（5）胆碱酸酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。（6）碱性磷酸酶（AL

10、P 或 AKP）:当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP 不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。（一）肝功能检查主要项目（非特异性）2.血清蛋白:主要由白蛋白（A）及，及球蛋白（G）组成。前4种主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置（一）肝功能检查主要项目（非特异性）3.血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原 急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过

11、171mol/L。胆红素含量是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度（一）肝功能检查主要项目（非特异性）4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）PT 延长或 PTA 下降与肝损害严重程度密切相关。PTA40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR 是根据PT 与 ISI（国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人 INR大约为1.0，INR 值越大表示凝血功能越差（一）肝功能检查主要项目（非特异性）5.血氨、血糖、血脂（一）肝功能检查主要项目（非特异性）肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。

12、超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。血浆胆固醇 60%80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。甲型肝炎1.抗-HAV IgM：新近感染证据，感染早期产生，发病后数天即可阳性，一般持续812周，少数可延续6个月左右。2.抗-HAV IgG：保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志，可长期持续存在或终身。单份抗-HAV IgG阳性表示受过HAV感染或疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗-HAV IgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断甲型肝炎的依据3.感染早期粪检

13、HAV RNA颗粒（非常规检测项目）（二）肝炎病毒标记物检测乙型肝炎1.HBV DNA：是病毒复制和传染性的直接标志。肝组织：原位PCR法检测HBV DNA 血清定量检测：诊断；评估HBV复制水平、治疗选择、疗效判定及预后都有十分重要意义 HBV DNA检测方面，还有前C 区变异、基因分型及基因耐药变异位点等检测。前C 区变异可能与重型肝炎发生有关，我国主要基因型为B 和 C 型，基因分型对预后判断及抗病毒药物疗效等有一定意义，而基因耐药变异位点检测对核苷类似物抗病毒治疗有重要意义。（二）肝炎病毒标记物检测HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe 抗-HBc 临床意义-+-接种乙肝疫苗产生的保

14、护性抗体-+-+既往HBV感染，病毒已清除，有保护力+-+-+HBV现症感染、病毒复制活跃和传染性强+-+常提示慢性感染和病毒复制相对减少，但不排除部分为HBV前C区变异，病毒复制仍然活跃，应联合检测HBV DNA定量-+既往感染过HBV但未产生有效保护抗体；但不排除低滴度HBV感染，应联合检测HBV DNA定量-+既往感染过HBV，病毒已清除；或低滴度HBV现症感染，应联合检测HBV DNA定量鉴别乙肝两对半的临床意义丙型肝炎1.HCV RNA（PCR），抗-HCV IgM（发病后即可检测到）、IgG阳性提示现症感染2.基因分型：目前临床以Simmonds分16型，有助于制定抗病毒治疗方案3

15、.HCV RNA:阳性是病毒感染和复制的直接标志。（二）肝炎病毒标记物检测丁型肝炎：HD Ag、抗-HDV IgM、IgG现症感染标志1.HDAg是 HDV 颗粒内部成分，阳性是诊断急性 HDV 感染的直接证据。HDAg 在病程早期出现，持续时间平均为21天。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗-HD，HDAg 多为阴性。抗-HD IgM 阳性是现症感染的标志，高滴度抗-HD IgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止 或终止。2.HDV RNA:血清或肝组织中HDV RNA是诊断 HDV 感染最直接的依据。（二）肝炎病毒标记物检测戊型肝炎1.抗-HEV IgM，IgG：双阳性有助近期感染诊

16、断，大多数在3个月内阴转，单IgG阳性可见于既往感染。如果抗-HEV IgG滴度较高或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为 HEV 感染。少数戊型肝炎患者始终不产生抗-HEV IgM和抗-HEV IgG，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。2.HEV RNA：血液/粪便中检出提示现症感染，可明确诊断（二）肝炎病毒标记物检测临床上，常在B超或CT引导下行肝组织活检术，对诊断和鉴别诊断有重要意义。病理是诊断肝脏病变性质、程度和评价治疗效果的金标准。属有创检查：对操作者技术和设备都有一定要求，多种禁忌证包括：晚期肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍等。因此限制了本项目的开展。（三）肝组织活检病理检查对肝脏形态、病变程度、肝内病灶性质的诊断及鉴别诊断 常用：彩超、CT、MRI、Fibrocan、Fibrotouch等（四）影像学检查超声：慢性肝炎CT：肝硬化并发症03肝内并发症：多发生于 HBV 和（或）HCV 感染，主要有肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝。肝外并发症：包括胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状腺功能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管