062.慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）.pptx

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1、慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）演讲人2024-06-30目录目录01.摘要07.慢性ARBD的治疗03.慢性ARBD的流行病学特点05.慢性ARBD的病理和影像学表现02.慢性ARBD概述04.慢性ARBD的临床表现和特点06.慢性ARBD的筛查、评估和临床诊断08.慢性ARBD的照看和护理（照护）01摘要慢性酒精相关性脑损害（ARBD），既往也称为慢性酒精中毒性脑病，是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱，它的起病和进展加重非常隐匿，及时、准确的诊断和处理有助于改善患者的临床预后，也减少社会的疾病负担。本指南经过文献查阅、循证证据的更新，根据证据推荐分级的评估、制

2、订与评价（GRADE）方法制订指南初稿，并经过反复讨论和修改，最终形成中国慢性酒精相关性脑损害的诊断和治疗指南。本指南对比慢性ARBD各种临床综合征在不同诊断分类系统中的定义，对诊断慢性ARBD的各类辅助检查、筛查方法和诊断标准进行分级评价和推荐，并对戒酒、病因治疗、纠正营养失调、脑保护治疗和康复护理综合治疗等有助于改善慢性ARBD临床预后的各种干预治疗手段进行分级评价和推荐，共形成了28条推荐意见，为提高慢性ARBD的临床疗效提供参考和指导。慢性酒精相关性脑损害（alcohol-related brain damage，ARBD），既往称为慢性酒精中毒性脑病（chronic alcoholi

3、c encephalopathy，CAE），是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱。近年来，国外文献中多使用ARBD或“酒精相关性脑损伤（alcohol-related brain injury，ARBI）”来概括1-3；结合新的临床诊疗循证医学研究结果，本指南在慢性酒精中毒性脑病诊治中国专家共识基础上进行循证证据的更新和推荐4，形成慢性ARBD的中国诊疗指南。进入21世纪后，我国饮酒人群所占比例日益上升，2009年的研究报告显示我国不同地区内酒精依赖的终生患病率已上升至4.3%10.8%，比1994报告的数据翻了2065倍5-7，患病率位于各类精神疾病第3位8-9。2010201

4、2年15岁及以上居民的饮酒率为34.3%，男性饮酒率（54.6%）约为女性饮酒率（13.3%）的4.1倍10。2020年关于酒精导致全球疾病负担的研究报告指出，全球酒精摄入相关性死亡人数在2016年就超过了300万人，占全因死亡人数的5.3%11，长期饮酒导致的疾病涉及多器官、多系统，可以导致肝硬化、脑卒中、缺血性心脏病、高血压、2型糖尿病、意外伤害和神经精神障碍等多种疾病11。其中，慢性酒精摄入导致的中枢神经系统损害不容忽视，长期大量饮酒可导致酒精使用障碍（酒精有害性使用和酒精依赖）、慢性ARBD等神经精神障碍的发生，而且其发病率近年来仍继续升高，已成为多个地区排名前3位的神经精神卫生问题1

5、1-12。由于慢性ARBD发生发展非常隐匿，患者在疾病早期很难自我觉察，也难以引起家属关注，部分医师难以及时、准确地对该病做出诊断和处理，从而导致疾病逐渐加重。为了促进国内临床医师对慢性ARBD的关注和认识，更新并普及其规范化诊疗，帮助临床医师对该病的诊断与治疗做出正确决策，国家重点研发计划慢性非传染病重大项目酒精、吗啡依赖关键诊疗技术的推广应用研究项目组与中国医师协会神经内科医师分会专家组织编写了新的慢性酒精相关性脑损害的中国诊疗指南（2024）（下简称“指南”）。02慢性ARBD概述酒精中毒的分类与定义酒精中毒的分类与定义酒精中毒性脑病包括急性酒精中毒脑病综合征和慢性酒精中毒性脑病。急性酒

6、精中毒性脑病综合征是酒精摄入体内后，酒精及其代谢物（乙醇、乙酸）透过血脑屏障后对大脑内不同脑区的神经细胞的直接代谢性毒性作用，引起神经细胞及其胞膜、胞内各种受体、蛋白、神经递质的急性改变，导致神经功能的一系列变化，产生急性认知功能异常、共济障碍或运动障碍等表现3，17。CAE是指由于长期饮酒造成酒精作用于脑组织产生的慢性、容易复发的脑部疾病，是长期过量饮酒导致的中枢神经系统中毒，而且几乎所有患者都存在慢性酒精依赖综合征发病机制。近年来，国外文献中多使用“ARBD”或“ARBI”来统称各种慢性酒精中毒性脑病综合征，ARBD是酒精使用障碍患者的常见临床结局之一，可表现为各种神经、精神异常综合征1-

7、3。本指南着重针对慢性ARBD的诊疗手段进行评价和推荐。慢性慢性ARBDARBD的临床分类的临床分类结合病理表现与临床表现，慢性ARBD主要分为以下10种综合征：酒精相关性认知障碍（alcohol-related cognitive impairment，ARCI）酒精相关性痴呆（alcohol-related dementia，ARD）韦尼克脑病（Wernickes encephalopathy，WE）柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome，KS）酒精性小脑变性（alcoholic cerebellar degeneration，ACDMarchiafava-Bignami病（

8、MBD）脑桥中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis，CPM）酒精性癫痫、酒精性震颤-谵妄（delirium tremens，DT）酒精性精神行为障碍等。慢性慢性ARBDARBD的临床分类的临床分类关于慢性ARBD的临床诊断分类和编码，分别经历了第10版、第11版国际疾病分类（ICD-10-CM和ICD-11）和美国第4版、第5版精神疾病诊断与统计手册（DSM-4和DSM-5）的分类修订与更新，目前根据最新ICD-11的疾病分类，各种常见ARBD临床综合征的诊断编码如表3。03慢性ARBD的流行病学特点慢性慢性ARBDARBD的流行病学特点的流行病学特点慢性ARB

9、D的流行病学研究较少，主要由于临床综合征分型较多、诊断难度较大而导致，我国国内目前并没有相关统计数据。根据国外研究的报告，ARBD的最常见类型是ARCI和ACD：酒精使用障碍患者中有80%病例存在认知功能损害1；酗酒者中10.9%41.9%存在小脑变性20-21。老年酗酒者中9%25.6%发展为ARD19，22-23；ARD分别占早发型痴呆和晚发型痴呆人群的10%和1.24%23。既往对WE的神经病理学研究则发现，WE占酒精性脑病的0.1%2.8%，但超过80%的WE可能在生前被漏诊；酗酒患者中10%12.5%能被临床诊断为WE，约80%的WE最终发展为KS1，24，一项来自芬兰的注册研究结果

10、，ARD在芬兰的男、女发病率分别为8.2/10万人年和2.1/10万人年，KS的男、女发病率分别是3.7/10万人年和1.2/10万人年25。04慢性ARBD的临床表现和特点慢性慢性ARBDARBD的临床表现和特点的临床表现和特点根据患者的起病急缓、病程长短等情况，慢性ARBD的临床表现可能出现以下不同综合征的独立表现1-3，18-19，部分病例还会存在两个或以上综合征的相互叠加。ARCIARCI国外研究提示，酒精成瘾者中80%存在一定程度的认知功能损害，目前认为这类患者可归类于ARCI1，18。ARCI临床表现主要为轻度执行功能障碍、视空间功能障碍、运动控制（平衡、步态）障碍，无明显记忆障碍

11、，早期表现非常隐匿，难以被患者及家属觉察18。由于上述表现也缺乏特征性，往往需要借助医学评估量表进行综合评价才能被发现。经过戒酒，部分患者认知功能可逆转或部分缓解。ARCI严重程度较轻，表现隐匿。若持续进展，ARCI可向ARD或其他ARBD类型发展。ARDARDARD是由慢性酒精中毒性损害产生的明显认知功能障碍，主要由ARCI发展而成，可转化为WE或KS，或叠加韦尼克-柯萨可夫综合征（WKS）19。症状较ARCI严重，主要表现为更明显的视空间功能障碍、记忆力下降和执行功能下降；尤其工作记忆、运动速度的功能下降更为明显，早期语言障碍，如对抗性命名，类别流畅性，一般知识（语义任务）和言语记忆很少受

12、到影响，但晚期言语功能也严重受损26-27。WEWE典型的WE患者可出现3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。多数患者初起时症状相当严重，几天之内即发展到难以站立及步行；轻型患者则表现为小脑性共济失调，行走时步基较宽，易于倾跌。80%以上患者合并精神症状，轻者可表现为反应迟缓、注意力不集中、淡漠等，严重则表现为意识模糊、易激惹，并伴随妄想、幻觉或异常行为，甚至发生昏迷。个别患者还可出现头痛、恍惚、视物模糊、言语含糊、构音不连贯、听力下降等症状，或出现低血压、心动过速等表

13、现。但也有患者表现隐匿，需要临床医师仔细检查。KSKS又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变。患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变。患者往往不能保留新的信息，出现遗忘表现，但为了填补这方面的空白而将过去时间内曾经发生过的事件说成是这一时间发生的，或以一段内容荒谬、变幻不定、丰富多样的虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过，并对其坚信不疑。另外，患者在人格上常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围人事缺乏主动意志要求和关心，但有时又显得自私固执、欣快肤浅，或者情绪波动十分剧烈29-30。由于KS常常从WE进展转化而形成，故也

14、常用WKS来统称这组临床综合征。ACDACD该综合征较为常见，主要表现为共济失调，患者行走不稳、易跌倒，严重时肢体难以完成协调性动作，伴小脑性震颤，也可出现眼震、言语含糊或不流利等。ACD可作为ARBD首发表现或合并其他综合征出现，合并认知障碍最为多见21，31-32。MBDMBDMBD是一种以胼胝体变性为病理特征的临床综合征，最常见的临床表现为意识改变、记忆障碍和认知功能损害，可出现意识模糊、谵妄、定向力障碍甚至昏迷，也可出现步态障碍、构音障碍、缄默、癫痫、二便失禁等症状。在体征上往往还能发现患者存在脑区连接/分离综合征、锥体束征、原始反射、强直、凝视障碍等体征。12.0%37.1%患者预后

15、不良，最终发展为重度残疾甚至死亡33-34。CPMCPM临床表现为四肢瘫痪合并构音障碍、吞咽障碍，严重时还出现眼球活动障碍、瞳孔异常，甚至形成“闭锁综合征”。部分患者也可出现共济障碍、昏迷等症状35-37。DTDTDT多发生在慢性大量酒精摄入患者突然中断饮酒后数小时至数天内38，是急性戒断综合征的表现之一，也可由外伤、感染等一些减弱机体抵抗力的因素所促发。典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤。震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆性震颤。谵妄于数日内出现，患者表现为注意力和警觉度下降，记忆力、视空间

16、功能障碍，定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以视幻觉为主，常伴有错构和虚构。可伴有被害妄想，甚至有自杀、自伤或攻击、冲动表现39-40。此症状一般持续数日，患者对病中经历通常不能完全回忆。没有并发症的患者经及时处理病死率较低，但一旦发生并发症（如肺炎、心力衰竭），病死率则明显升高。酒精性癫痫酒精性癫痫酒精性癫痫可发生在慢性大量酒精摄入患者的急性戒断期，也可发生在非戒断期。急性酒精戒断相关的癫痫一般发生在慢性酒精依赖患者中断饮酒648 h后41，可表现为多种类型的癫痫发作42，以全身强直-阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态。而与戒断反应无关的酒精性癫痫，可能是其他ARBD脑内病变所诱发，也可能伴发其他颅内疾病所引起41，43。酒精性精神和行为障碍酒精性精神和行为障碍包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍。酒精使用障碍患者合并抑郁非常多见44，此外还可出现焦虑等多种情绪反应，可能加重认知功能损害，患者情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍等。此外，慢性酒精中毒还可导致多个脏器的损害，因此慢性ARB