128.原发性干燥综合征诊疗规范.pptx

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1、原发性干燥综合征诊疗规范演 讲 人2 0 2 4-0 9-0 6目录01.定义03.临床表现05.问诊要点02.病因与发病机制04.伴随症状06.临床诊治一、疾病概述干燥综合征（SS）是一种慢性炎症性自身免疫病，特征为淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤。临床表现包括涎腺、泪腺功能受损，还可出现多系统多脏器受累，血清中有自身抗体和高免疫球蛋白血症。二、疾病分类根据是否伴发其他结缔组织病分为继发性 SS 和原发性 SS（pSS）。继发性 SS 常继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。三、pSS 特点属全球性疾病，我国患病率为 0.3%-0.7%。女性多见，男女为 19-120。发病年龄多在 40-

2、50 岁，亦可见于儿童。四、病因和发病机制确切病因和发病机制尚不清楚，目前多认为是遗传、病毒感染、性激素异常等多种因素导致的免疫功能紊乱。五、规范制定中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制订本规范。目的是规范 SS 诊断中关键指标（如血清抗 SSA 抗体和唇腺病理学）的检测和解读，采用公认的疾病活动指标评价疾病，规范局部和系统受累患者的合理诊治。临床表现01临床表现局部表现口干：因唾液分泌减少、黏蛋白缺少所致。表现为频繁饮水、进干食需水送服，严重者进食困难、牙齿脱落及多发猖獗龋齿。部分患者有唾液腺肿大，需与流行性腮腺炎鉴别，警惕恶性病变。眼干：由泪腺分泌功能低下引起。症状

3、有眼部干涩、磨砂感、充血，严重者可出现干燥性角结膜炎等并发症，甚至角膜穿孔、失明。临床表现系统表现 约2/3的SS患者可出现系统损害，部分患者伴有乏力、发热的全身症状。皮肤：主要有皮肤干燥、雷诺现象及血管炎。约 10%患者出现皮肤血管炎表现，如紫癜等。肌肉关节：约 50%患者有关节症状，多为慢性、复发性、对称性关节痛，少数出现关节炎，侵蚀性关节炎少见。肌肉受累时需鉴别其他疾病所致，血清肌酸激酶、肌电图、肌肉 MRI 有助于确诊相关肌炎。呼吸系统：主要表现为气道干燥、肺间质病变，也可出现毛细支气管炎等。10%-20%患者有肺间质病变，病理类型常见 NSIP、UIP 和 LIP。消化系统：常有胃食

4、管反流病症状，易发生胃炎和消化性溃疡。部分患者有肝功能损害，应警惕合并 PBC。可出现胰腺外分泌功能障碍。肾脏：4%-30%患者有肾脏损害，常见小管间质性肾炎，也可能发生肾小球肾炎等。肾间质病变表现为肾小管性酸中毒等，有条件可行肾脏穿刺。临床表现系统表现神经系统：表现多样，周围神经、自主神经和中枢神经系统均可受累。周围神经病变最常见，自主神经综合征表现严重，中枢神经系统受累可无症状或有脑病变、脊髓病变。血液系统：可引起自身免疫性血细胞减少，白细胞减少最常见，其次为免疫性血小板减少症。发生淋巴瘤风险高。冷球蛋白血症：与 B 细胞长期活化相关，淋巴瘤发生风险增高，可出现冷球蛋白相关血管炎等，预后欠

5、佳，通常为混合型冷球蛋白血症。辅助检查02辅助检查1.常规实验室检查：包括血、尿、粪常规；肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体等。此外，应依据患者的症状和器官受累情况进行相应的辅助检查，如胸部高分辨CT等。2.免疫球蛋白测定：多数患者有明显的多克隆高IgG血症。3.SS患者血清中可检测到多种自身抗体，抗核抗体（ANA）阳性率为50%80%，其中抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率最高，是诊断SS较特异的抗体。抗着丝点抗体、抗胞衬蛋白抗体等亦常阳性。70%90%患者类风湿因子（RF）阳性。SS口腔科检查03SS口腔科检查1.唾液流率：分为自然/非刺激流率和刺激后流率，原发性干燥综合

6、征（pSS）多采用自然/非刺激唾液流率，即自然状态下测得的全部唾液分泌物。测定方法为患者静坐 10 分钟后，收集 10-15 分钟内流出的全部唾液于清洁容器内测量其量。健康人全部唾液流率15ml/15min，我国将唾液流率0.5ml/min 定为唾液流率低下。SS口腔科检查2.腮腺造影：在腮腺导管内注入造影剂（40%碘油）后行 X 线摄片观察各级导管影像。SS 患者各级导管不规则、僵硬，有不同程度狭窄和扩张，碘液可淤积于末端导管腺体呈点球状，有苹果树样或雪花样改变，主导管不闭塞。因 pSS 患者腮腺导管狭窄可能导致碘油排空障碍进而损伤腮腺功能，2012 年干燥综合征国际临床合作联盟及 2016

7、 年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制订的 pSS 分类诊断标准已不再包括该项检查。3.腮腺造影：黏膜的小涎腺所显示的灶性淋巴细胞数（FLS）是评估pSS的特异性指标。SS唇腺活检的标准操作04SS唇腺活检的标准操作一、术前准备患者体位：患者仰卧于牙科检查椅上。消毒铺巾：局部常规消毒，铺无菌洞巾。SS唇腺活检的标准操作二、麻醉与手术操作麻醉选择：选用盐酸阿替卡因或 2%利多卡因行下唇术区局部浸润麻醉。手术部位选择及切口：固定患者下唇，暴露手术部位，选下唇内侧血管欠丰富处为佳。在黏膜上切开一个 0.5-1cm 的水平切口或梭形切口，切口刚好穿透上皮，唇黏膜的初始切口不

8、超过上皮层。腺体剥离与切除：将腺体从周围筋膜中钝性剥离，用虹膜剪从手术区域切除腺体组织，置入福尔马林液中固定送检。取腺体数量：建议至少取 4 个唾液腺，如果唾液腺很小（2mm），应取 6 个腺体，最小腺体表面积为 8mm。SS唇腺活检的标准操作三、术后处理伤口缝合：缝合切口 2-3 针。局部消毒与压迫：对局部进行消毒并压迫切口。药物及饮食：术后可给予患者止痛药，氯己定等漱口水含漱每日三餐后，使用 10 天。建议患者在伤口愈合期间避免辛辣刺激性食物 1 周。拆线时间：1 周后可拆线。SS唇腺病理诊断05SS唇腺病理诊断1.正常唇腺：有少量的浆细胞浸润，无腺泡萎缩。2.非特异性慢性唾液腺炎（non

9、-specific chronic sialadenitis，NSCS）：有散在或局灶淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，伴周围腺体萎缩、导管扩张和间质纤维化，管腔有浓厚的黏液。3.慢性硬化性唾液腺炎（sclerosing chronic sialadenitis，SCS）：NSCS 进展为SCS时，间质纤维化和腺体萎缩会更加显著。SS唇腺病理诊断4.肉芽肿性炎症：见于结节病、结核。5.灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎（focal lymphocytic sialadenitis，FLS）：可见腺体中淋巴细胞密集聚集于导管或血管周围，周围腺泡组织正常，少见导管扩张和间质纤维化，浆细胞占少数，导管或血管周

10、围50个淋巴细胞聚集SS唇腺病理诊断为1个灶，显微镜下可见1个灶即可诊断为FLS；部分患者有异位生发中心形成。FLS是SS典型的唇腺病理表现，SS患者唇腺组织出现FLS外亦可出现NSCS或SCS，但唇腺组织出现NSCS或SCS时不能作为诊断SS的证据。灶性指数（focus score，FS）指在FLS中，4 mm2腺体面积50个淋巴细胞为1个灶，每4 mm2灶的数量即为FS，FS的上限为12，当浸润腺体的淋巴细胞相互融合，浸润2个腺体，则FS为12。SS的眼科评估流程06SS的眼科评估流程所有患者均应由眼科专业医生在正式的眼科检查中评估是否存在干眼症。眼科评估干眼症分为症状评估和客观检查两部分

11、。（一）症状评估评估内容：包括不适和视觉障碍症状，确定水分生产不足和泪液蒸发损失的影响。常见症状有眼部干涩感等多种表现，记录症状严重程度、出现时间及持续时间，询问诱因、缓解条件及全身/局部伴随症状。SS的眼科评估流程（二）客观检查检查内容：包括泪液流率（Schirmer 试验）、泪膜破裂时间及角、结膜染色三部分，用裂隙灯检查。目的是明确干眼是否存在及严重程度分级，辅助 SS 的诊断及确定干眼治疗方案，检查顺序为 Schirmer 试验、泪膜破碎时间、角结膜染色。泪液分泌试验（Schirmer 试验）：操作流程：在未经表面麻醉情况下，于安静和暗光环境中，将标准 Schirmer 滤纸在刻度处弯折

12、，置入被测者颞侧下眼睑边缘，患者闭眼 5 分钟后取出滤纸测量湿长。结果判读：阳性标准为 Schirmer5mm/5min。SS的眼科评估流程（二）客观检查泪膜破碎时间（TFBUT/BUT）：操作流程：下睑结膜滴入荧光素钠，2 分钟后在特定裂隙灯下检查，嘱患者眨眼后观察角膜出现第一个黑斑的时间，测量 3 次取平均值。结果判读：阳性标准为 BUT10s。SS的眼科评估流程（二）客观检查角、结膜染色：操作流程：先进行角膜荧光素染色，在每只眼中滴入荧光素后用裂隙灯评估角膜染色；再进行结膜丽斯胺绿染色，在未麻醉眼中滴染料后评估染色，计算角膜、结膜离散染色“点”的数量。OSS 评分方法：每只眼睛分三个部分

13、评分，根据染色程度计分，还有附加评分。结膜染色区域也根据染色情况计分。结果判读：OSS 为每只眼睛三个区域分值总和，每只眼睛最高评分为 12 分，任何一只眼睛 OSS3 分为阳性结果支持干眼诊断。2016 年 ACR 制订的 SS 分类标准中，要求至少一只眼睛 OSS5 分时计 1 分。SS的眼科评估流程简化定量干眼分级方案结膜角膜染色评分图SS分类诊断标准07SS分类诊断标准目前常用的pSS分类诊断标准包括：2002年美欧共识小组修订的SS国际分类标准 2012年干燥综合征国际临床合作联盟（Sjgrens International Collaborative Clinical Allian

14、ce，SICCA）制订的SS分类诊断标准 2016年ACR和EULAR制订的pSS分类标准。2002年美欧共识小组修订的SS国际分类标准1.口腔症状：下述三项中有一项或一项以上：（1）每日感口干持续3个月以上（2）成年后腮腺反复肿大或持续肿大（3）吞咽干性食物需要饮水帮助。2.眼部症状：下述三项中具有一项或一项以上：（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上（2）有反复的沙子进眼或磨砂感觉（3）每日需用人工泪液。2002年美欧共识小组修订的SS国际分类标准3.眼部特征：下述检查任意一项或一项以上阳性：（1）Schirmer 试验（+）（5 mm/5 min）（2）角膜染色（+）（Van Bij

15、sterveld计分法4分）。4.组织病理学检查：下唇腺组织病理示淋巴细胞灶1（4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质为一个灶）。2002年美欧共识小组修订的SS国际分类标准5.唾液腺受损：下述检查任意一项或一项以上阳性：（1）唾液流率（+）（1.5 ml/15 min）（2）腮腺造影（+）（3）唾液腺放射性核素检查（+）6.自身抗体：抗SSA抗体和/或抗SSB抗体（+）。2002年美欧共识小组修订的SS国际分类标准无任何潜在疾病的情况下，按下述两项诊断pSS：（1）符合四项或四项以上，但组织病理学检查和自身抗体项中至少一项阳性（2）符合上述3、4、5、6项中任意三项。继发性SS：

16、患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合上述1和2中任意一项，同时符合上述3、4、5中的任意两项。排除：头颈面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病、使用抗乙酰胆碱药（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。2002年美欧共识小组修订的SS国际分类标准 2002年修订的SS国际分类诊断标准，要求必须具备自身免疫表现，即小唾液腺组织活检病理阳性或血清学抗体阳性，方能诊断SS。此外，该标准将丙型肝炎病毒感染、艾滋病等列入排除标准，该类患者的干燥症状是上述排除疾病的肝外表现，需与pSS辨别。2012年SICCA制订的SS分类标准具有SS相关症状和体征的患者，如能满足下述三项标准中至少两项即可诊断SS：（1）血清抗SSA抗体和/或抗SSB 抗体（+），或类风湿因子阳性，同时伴抗核抗体（ANA）1320；（2）干燥性角膜炎，OSS3 分；（3）唇腺活检组织病理示，局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其灶性指数1个淋巴细胞灶/4 mm2（4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集）。干燥性角膜炎的诊断：目前患者无每日使用眼药水治疗青光眼，及既往五年内未做角膜手术或眼睑整容手术。针