140.抑郁的诊断与治疗.pptx

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1、抑郁的诊断与治疗演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9目录01.定义03.临床表现05.临床诊治02.病因04.问诊要点06.常用抗抑郁药定义01 抑郁（depression）是以显著而持久的情绪低落为主要特征的综合征，其核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念或行为等。抑郁症状可见于多种精神疾病，如抑郁障碍、双相情感障碍、精神分裂症等，也可继发于躯体疾病、脑器质性疾病、使用某些药物或精神活性物质，以及某些社会心理因素如失恋、亲人离世等。一、抑 郁（一）定义病因与发病机制02（二）病因与发生机制1.生物因素 抑郁的病因与发生机制目前尚不清楚（1）遗传因素 家系、双生

2、子、寄养子的研究均提示抑郁的发生与遗传因素有关。但具体哪些基因的异常与抑郁有关尚不能确定。（二）病因与发生机制1.生物因素 抑郁的病因与发生机制目前尚不清楚（2）内分泌因素 神经内分泌系统调节与睡眠、食欲、性欲、快感体验有关的重要激素，并影响机体对外界紧张性刺激作出反应。抑郁者的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）多处于持续兴奋状态，分泌的过量激素对单胺类递质受体起抑制作用，引发抑郁。女性在月经前、月经期间、产后、围绝经期发生抑郁的概率增加，但雌激素、孕酮（黄体酮）等激素与抑郁的关系尚不清楚。（二）病因与发生机制2.心理因素 （1）行为理论 抑郁是对有压力的负性生活事件的反应，如人际关系破裂、

3、失业、患重病等。然而，大多数承受压力的人并不会发生抑郁。（2）认知理论 人解释生活事件的方式会影响抑郁的发生。抑郁者的思维方式通常悲观、扭曲，在面对负性生活事件时，常作出消极的结论，只关注并夸大消极的部分，而忽视积极的一面，并且没有意识到自己的观点和想法是消极和错误的。（二）病因与发生机制2.心理因素 （3）心理动力学理论 由于童年的遭遇，病人没有形成有力、积极、理性的自我意识。成年后，他们不断在与他人的关系中寻求认同、安全感和自尊，担心分离和被抛弃。当亲密关系出现问题或没有达到完美时，就容易陷入抑郁。临床表现03（三）临床表现1.情绪低落 病人感到一种深切的悲伤，痛苦难熬，愁眉苦脸，唉声叹气

4、，自称“高兴不起来”“活着没意思”等，有度日如年、生不如死之感。2.兴趣缺乏 病人对以前喜欢的活动兴趣明显减退甚至丧失。3.快感消失 病人体会不到生活的快乐，不能从平日的活动中获得乐趣。4.思维迟缓 病人思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，思考问题困难，自感脑子变笨了，主动言语减少，语速慢，语声低，交流困难。5.运动性迟滞或激越 运动性迟滞，即活动减少，动作缓慢，无精打采，严重者呈木僵或亚木僵状态；激越者表现为烦躁不安、紧张、难以控制自己，甚至出现攻击行为。7.自责自罪 病人对自己以前的轻微过失或错误感到自责，认为自己犯了严重过错，甚至认为罪孽深重。8.自杀观念或行为 病人感到生活没有意思，

5、产生自杀观念，甚至有自杀计划或行动。9.躯体症状 包括睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、躯体疼痛、疲惫乏力、自主神经功能失调症状等。10.其他 部分病人在抑郁一段时间后出现幻觉、妄想等精神病性症状，如听到别人嘲弄或谴责的声音，坚信自己犯有某种罪行（罪恶妄想），怀疑别人议论他，等等。（三）临床表现问诊要点041.起病年龄、病前性格、有无诱因、起病形式、周期性和季节性、精神障碍家族史。2.病前有无感染、发热、颅脑外伤、躯体疾病病史，有无酒精或精神活性物质使用史。3.具体临床症状，以及有无自杀观念和自伤、自杀行为。4.伴随症状，如认知功能，精神病性症状，躯体症状等。（四）问诊要点临床诊治

6、051.症状学标准根据国际疾病与分类第10版（ICD-10），当同时存在以下至少2条核心症状和2条其他症状时，才符合抑郁症的症状学标准：核心症状：心境低落；兴趣和愉快感丧失；疲劳感、活力减退或丧失。其他症状：集中注意和注意力降低；自我评价和自信降低；自罪观念和无价值感；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。（五）临床诊断标准2.其他符合上述症状学标准后，还需同时符合以下情况，才可诊断为抑郁症：满足2周以上的病程标准，并存在对工作、社交有影响的严重程度标准 排除精神分裂症、双相情感障碍等重性精神疾病和器质性精神障碍，以及躯体疾病所致的抑郁症状群。（五）临床诊断标准 轻度：

7、具有2条核心症状+2条其他症状 上述表现2周 持续进行日常工作和社交活动有一定困难。中度：具有2条核心症状+3条其他症状；上述表现2周 进行工作、社交或家务活动有相当困难。重度：具有全部3条核心症状，附加其他症状4条，伴或不伴有幻觉、妄想或木僵 上述表现2周 几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。（六）抑郁症严重程度分级标准（七）抑郁症治疗策略 1.首先要明确诊断认真严谨采集病史进行躯体检查和精神状态检查，既不能忽视患者的抑郁症状，也不能因为患有其他疾病的患者有突出的抑郁症状，而简单诊断为抑郁症，因为还有其他障碍可以产生抑郁症状。（七）抑郁症治疗策略 1.首先要明确诊断认真严谨采集病史进行躯

8、体检查和精神状态检查，既不能忽视患者的抑郁症状，也不能因为患有其他疾病的患者有突出的抑郁症状，而简单诊断为抑郁症，因为还有其他障碍可以产生抑郁症状。（七）抑郁症治疗策略 2.判断抑郁障碍的严重程度对于抑郁障碍严重程度的判断至关重要，关系到治疗方法的选择，是否需要到精神专科医院住院治疗，以及是否需要终止工作等。判断其严重程度主要从症状是否有幻觉、妄想，工作、生活能力是否受损，病程长短，以及自杀的危险程度等方面进行评估。（七）抑郁症治疗策略 3.初步分析病因应常规了解患者的工作、婚姻家庭、社会交往、生活状况和躯体健康情况，对每一病例，尽可能找到疾病的促发因素和人格因素，对于进行心理治疗和社会支持治

9、疗有重要的意义。（七）抑郁症治疗策略 4.选择合理的治疗方案西医治疗抑郁症有很多方法，大体可以分为生物治疗（药物治疗和电痉挛治疗）和社会心理治疗两类。抑郁症在不同的发病阶段，特点各异，需要根据其发病的不同时期选择不同的治疗方案。前驱期：主要是防止抑郁症状加重，阻止抑郁症发生。只要明确了抑郁症的前驱症状，应立即给予药物及心理方面治疗，如果症状较轻，病因（诱发因素、人格因素）明确，可考虑以心理治疗为主；如果症状较重，则应该以药物治疗为主。（七）抑郁症治疗策略 4.选择合理的治疗方案急性期：此时的治疗目的主要是尽快缓解急性的抑郁症状，因此应尽早使用抗抑郁药，并注意监测药物治疗的不良反应恢复期：此时的

10、治疗目的是减少对患者的应激，改善症状，降低复发可能性和增强患者社会适应能力。康复期：此时的治疗目的是保证患者维持和改善功能水平及生活质量，使症状得到有效治疗，并继续监测治疗不良反应。（七）抑郁症治疗策略 6.建立良好的医患关系对于心理治疗来说，建立良好的医患关系是进行治疗的前提和基础。对于药物治疗，建立良好的医患关系也是增加依从性，保证正常服用药物的重要手段。而且在可能的情况下，采用哪种治疗模式，要征得患者同意，这样可以大大提高治疗依从性。常用抗抑郁药物06抗抑郁药物根据作用机制或化学结构的不同，可分为 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs

11、）去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSAs）三环类抗抑郁药物（TCAs）四环类抗抑郁药物 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等。分类药物治疗特点传统抗抑郁药物TCAs阿米替林、多塞平、氯米帕明对焦虑和抑郁症状均有明显效果四环类抑郁药物马普替林复方制剂氟哌噻吨美利曲辛控制焦虑、改善睡眠新型抗抑郁药物SSRIs氟西汀轻度抑制食欲，很少引起体重增加帕罗西汀治疗伴有焦虑症状的抑郁症更有优势西酞普兰对合并焦虑症状的抑郁症有效艾司西酞普兰对合并焦虑症状的抑郁症有效，疗效和耐受性相对更为平衡舍曲林改善认知功能，疗效和耐受性相对更为平衡氟伏沙明对睡眠有一定改善SNRIs文拉法辛高剂量时改善焦虑症状

12、度洛西汀对伴有躯体疼痛的抑郁症有效NsSSAs米氮平对食欲和睡眠有改善作用，胃肠道反应小MT（褪黑素）受体激动剂阿戈美拉汀对睡眠有改善作用5-HT调节剂曲唑酮对焦虑症状有效，改善睡眠结构TCAs、四环类抗抑郁药物和MAOIs属于传统的第一代抗抑郁药物，其他为新型抗抑郁药物，后者是临床推荐首选的药物，其中SSRIs最常用。TCAs作为二线药物使用。抗抑郁药物使用的注意事项常见不良反应：包括口干、恶心、消化不良、腹泻、失眠、多汗等，服药的前几天明显，随服药时间延长而逐渐减轻。最初阶段与食物同服，可减少恶心的发生率。严重不良反应：5-羟色胺综合征是神经系统5-羟色胺功能亢进引起的一组症状和体征，有可能危及生命。通常表现为自主神经功能亢进（发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大）、精神状态改变（轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍）和神经肌肉异常（肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调）的三联征。出现5-羟色胺综合征时应立即停药，并根据症状对症处理。撤药综合征：抗抑郁药物的撤药综合征通常出现在大约20%者中，发生于服用一段时间的药物后停药或减药时，其发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状（如焦虑、激越、失眠、恶心、呕吐）等。谢谢聆听演 讲 人2 0 2 4-0 8-0 9