2024慢性乙型病毒性肝炎的实验室检查、临床诊断、治疗.docx

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1、2024慢性乙型病毒性肝炎的实验室检查、临床诊断、治疗说起病毒性肝炎，乙肝毫无疑问是危害最大的，随着乙肝疫苗的使用和治疗药物的开发，乙型肝炎病毒（HBV）感染率逐年下降。但由于我国人口基数大，目前依然没有摘掉肝炎大国”的帽子并面临巨大的挑战。作为肝病科或传染病专业专科医生，掌握各型病毒性肝炎发病机制、流行病学史、流行过程及影响因素、实验室检春临床诊断以及治疗，有助于更好的开展临床工作。-S实验室检查1、HBV血清学检测传统HBV血清学标志物包括HBsAgs抗-HBs、HBeAgs抗-HBe、抗-HBCIgM,以上五项合成为乙肝五项，俗称为乙肝两对半。表1HBV血清学指标的定义|项目名称簿称崎床

2、意义乙肝表面抗原HBsAgHBV0定量检测反映疾病分明与阕闻8晨风幅乙肝表面抗体抗HBS保护性抗体,JM1HBV免疫力，见于乙型肝炎康宜期及按於乙肝肝炎皮而乙肝病毒e抗原HBeAg体内翕黛制活默.传染性强乙肝病毒e抗体K-HBe1efiUJC肖失，e抗体出现，乙肝病复制活动曲；2前C区变异，无法产生由原,但翕活动并没有X少乙肝痛星核心抗体St-HBcIgM见于急性乙SW炎，可持续6为；性HBVeB4性发作抗HBcIgG主要是IgG抗体.RMWh1HBV,不论毒是否被清MrKt抗体通常为的性表2乙肝五项的临床意义HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb临床意义一一未感染HBV+一一急性

3、HBV感染早期：慢性HBV携带者一+一一一感染过乙肝或注射过疫苗，现己具有免疫力+一+一一急性HBV感染早期，HBV复制活跃，传染性强+急性或慢性乙肝+HBV感染恢复阶段+HBV感染恢复阶段一+乙肝感染恢复期，HBsAb出现前阶段，HBV低度复制+一+大三阳，急性或慢性乙肝，HBV复制活跃，传染性强+一一*小三阳，急性或慢性乙肝，HBV复制减弱，传染性较弱2、HBV病毒学检测（1）HBVDNA定量主要用于评估HBV感染者病毒复制水平,是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标；HBVDNA定量采用实时定量聚合酶链反应法（PCR）,随着检测试剂灵敏度的提高,目前检测下限可达1020IUm1甚至更

4、低;对筛查出的HBsAg阳性者，以及已经开始抗病毒治疗的CHB患者，采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBVDNA,有助于筛选出低病毒载量的患者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。（2）HBV基因型目前，可鉴定出至少9种基因型（A型至I型）和1种未定型（J型），一些基因型可分数种基因亚型；我国以B基因型和C基因型为主；检测HBV基因型有助于预测干扰素疗效，判断疾病预后。（3）耐药突变株检测HBV可以在慢性持续性感染过程中发生自然变异,也可因抗病毒药物治疗诱导而产生病毒变异，以上均可导致对抗病毒药物敏感性下降从而发生耐药；HBV突变率较高，逆转录酶区的突变多与核昔（酸）类似物（NAS）耐

5、药有关，前S/S区、基本核心启动子区、前C/C区的部分突变可能与发生急性肝功能衰竭和肝细胞癌（HCC）有关。3、HBV新型标志物检测（1）HBVRNA:被认为与肝胞内cccDNA转录活性有关。是否可以作为替代指标反映NAs治疗中（病毒学抑制）或HBsAg消失后肝内病毒的转录活性仍有待探索。（2）HBcrAg:包含HBcAgsHBeAgsp22蛋白质的复合标志物，与肝细胞内CCCDNA转录活性有关。有研究探讨区分疾病分期及预测干扰素抗病毒疗效、核甘(酸)类似物(NAS)停药后复发和HBsAg消失、HCC发生风险等应用。(3)抗-HBC定量：有研究其水平与肝组织炎症和纤维化程度正相关。此外有研究讨

6、论了其在划分疾病分期、预测抗病毒疗效、停药后复发、预测预后等方面的应用价值。4、血清生物化学检测(1)A1T和AST:可在一定程度上反映肝细胞损伤程度。对于长期病毒抑制但仍有A1T升高者,应进一步分析其原因。(2)总胆红素：与胆红素生成、摄取、代谢和排泄有关，胆红素升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血。应注意鉴别其他原因所致胆红素异常，特别是Gi1bert综合征引起的非结合胆红素升高和Dubin-Johnson综合征引起的结合胆红素升高，可以通过基因检测和肝脏病理测定进行鉴别。(3)血清白蛋白：反映肝脏合成功能，肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白水平下降。白蛋白水平

7、同时也受到营养状况等因素的影响。此外，还应注意鉴别蛋白丢失所致的白蛋白水平降低，如肾病综合征和蛋白丢失性肠病。(4)血清Y-谷氨酰转移酶(GGT):正常人血清中GGT主要来自肝脏,酒精性肝病、药物性肝病、胆管炎和肝内外胆汁淤积时可显著升高。(5)血清碱性磷酸酶(A1P):缺乏肝脏特异性，胆汁刺激A1P合成,其升高是否为肝源性需参考GGT或A1P同工酶水平升高加以确认。(6)甲胎蛋白及其异质体13:是诊断HCC的重要指标。应注意甲胎蛋白升高的幅度、动态变化，以及其与A1T和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。(7)凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)及国际

8、标准化比值(INR):反映肝脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。(8)维生素K缺乏或拮抗剂-诱导蛋白(PIVKA-):诊断HCC的另一个重要指标，可与甲胎蛋白互为补充。5、肝纤维化无创检查技术表3肝纤维化常见的血清学指标检查项目用于公式评嘛t优点缺点AST和血顺悟指数(APRI)评分i钮肝纤维化度（AST/ASTiE常值上限X100）/P1T22肝硬化1排除肝硬化易获取，简单、实用准确定较低肝纤维化4因子指数(FIB-4)评估肝纤维化程度FIB4=年龄（岁）AS17（P1TA1T12）23.25肝纤维化和MetavirF31.45HF3简单、实用动态变化不能准踊反应肝纤维化逆转

9、及临床结局肝纤四项透明质酸、In型前胶原肽、【V型胶原、层黏连蛋白等均可反映肝纤维化发生情况其他指标GGT-P1T比值、红细胞体积分布宽度-血4板比值、GP73联合ASTGGT、血清壳多糖静3样蛋白1(CHI311)缺乏统T9CUtOff值表4常用的无创检查方法6、影像学检查影像学检查的主要目的是监测慢性HBV感染的疾病进展，包括了解有无肝硬化及门静脉高压征象，发现占位性病变并鉴别其性质，通过动态监测及时发现和诊断HCCo表5肝占位性病变评估检!目H占位局Ia性部超声检发现,早期监测HCC，无创.价廉、实时显像.便于反夏进行.一超声造影帔更好地睡别占位瘠变的性国BB像质和检皿事易受设务性解.患

10、者胃Sftf1内气体和携作者技术水平等因索影电子计机断层扫痛CT发现占位在僦井聋性质动态增强多期CT日8对HCC的泳防J1育较高的灵敝度和特异度有放射性事射磁共振成像MRI对塞别良.恶性肝内占位性病变ffimuw,tasbj想率高，多方位.多序列成像；一聋别良马也E力优于CT成本较瓯魁时较长7、病理学检查慢性HBV感染者肝组织检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度，明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病，从而为确定诊断、判断预后启动治疗和监测疗效提供客观依据；免疫组织化学染色可检测肝组织内HBsAg和HBCAg的表达；核酸原位杂交法或PCR法可检测组织内HBVDNA或CCCDNA。对于慢性HB

11、V感染者的肝组织炎症坏死分级和纤维化分期,国际上常采用基于Knode11xSCheUer评分系统基础上细化的Metavir或Ishak评分系统。其中抄2为显著肝纤维化，F3为进展期肝纤维化。我国沿用的评分系统为慢性肝炎分级（G04）、分期（S04）系统。1aenneC肝硬化分期根据再生结节大小和纤维间隔宽度及疏密情况，将肝硬化（MetavirF4）细分为4A、4B和4C三期。表7国内外纤维化程度评分对照表中国慢性肝炎分级分明系统Mrtavirif分系统Ishak停分条燎SO无肝纤维化。分无肝纤推化。分无肝纤维化S1汇管区杆维性夕大I分工看区纤维性旷大但无纤雍间*I分部分汇管区纤推性犷大.伴或不

12、伴短纤推间隔S2汇管区周图轩推化.纤维形成,但小叶结构保拗2分工管以纤维性犷大+少数纤维同喝2分名数汇管区纤椎性扩大.伴或不伴短纤维网隔S3纤维间H伸小叶结构未乱,但无肝硬化形成3分较多纤堆间B1.伴4曲结构烹乩.但无肝硬化影成3分多敢汇管区纤维性扩大,见工管区汇管区（PP）纤推间隔S4早期肝硬化4分肝硬化4分汇管区纤维性旷大.伴睡膏的PP或工管区中央的脉（PY）纤缗间得代便用肝硬化5分H誉的PP或PC纤维间隔.见硬化豺节（等完全肝硬化）MV.-肝硬化6分可能或肯定的肝硬化表8国内外常用慢性肝炎组织学炎症程度评分对比表中国懵性肝炎分分DKf11Ishak押分4（曜Mc*t愕分2KAVM小t内J

13、f分IC管区段煮/灶状耳*.8etttt%自耳死斤分办我tX元GO无爱Jt0无无无无0无界灸/PN%6度小叶曾.C1c*,RMatftA找年*Ift.*AB分或金修c及少f1trKa1BnI01BKKwtKHK合环超IRWWIN./PNM*t中度小叶内耳死G2HITPN/T2中庵.HA分或r*R中度(依惶.Ar*r*KuanW1OfM网卡SftRIIAJW舞。2中度*/PN直度小计srC3fitPN/我住.台坏MBN3中.然”中皮（炎*祖演ffftVioffMIWFFS-IOf3tff湍E*籍4IOf1Iffff下1。个3“耳*MQk-*k品博环”J耳延*6T篇做研错髀”冠PN-OPN-IPN-2PN-JZ1N-O-A-O-1NI-A-I、1N-2-A-2U1N-OJ-A-I、1N2-A-2/1NVM-A?-1N-2-1N-0.1.2-AT爆快学活动AtaHAia分i8分%f(Nm/!M1修环EBNM11环毛1NEM环心，无内容二、临床诊断表9HBV感染不同状态下的临床特征和病理特征临床诊断临床特征病理特征慢性HBV携带状态-HBv-DNASK(2