2024颅内感染选用药物的总结.docx

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1、2024颅内感染选用药物的总结中枢神经系统（CNS）感染指各种病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等侵犯中枢神经系统实质、脑膜、血管引起的急慢性疾病。CNS因存在血脑屏障，在治疗感染时需要评估药物能否通过血脑屏障。细菌性脑膜炎是细菌侵入脑膜导致的严重急性感染性疾病，通常是最常见的中枢系统感染。由于血脑屏障的存在，在选用抗生素治疗时，一定要知道抗生素对脑脊液的穿透性（穿透性和药物的脂溶性、离子化程度、分子量和蛋白结合率有关）。不同种类抗生素对正常和炎性脑脊液的穿透性有哪些特点？1 .青霉素类A.青霉素类大部分对正常脑脊液的穿透性差，但对炎性脑脊液的穿透性提高，青霉素、氨采西林可用于治疗脑膜炎奈瑟菌

2、感染。B.氨采西林可治疗单核细胞增多性李斯特菌、流感嗜血杆菌引起的脑部感染。C.苯嗖西林可治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。2 .头抱菌素/头霉素类正常脑脊液穿透性炎性脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好头抱嘎林头泡拉定头胞氨芳7头抱吠辛7头抱替安头抱曲松头抱嘿月亏头胞他喔头抱哌酮头抱地尼头抱克月亏头抱唯月亏头泡西丁7头抱美嗖头抱米洛头抱菌素同青霉素一样对正常血脑屏障穿透性差，三代和四代头抱能透过炎性脑脊液；头抱曲松或头抱睡胎用于治疗肺炎链球菌、产酶流血嗜血杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌引起的细菌性脑膜炎；头抱他咤与氨基糖苗类联合可治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染。3 .抗MRSA抗生素正常脑脊液穿透性

3、炎性脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好万古霉素替考拉宁利奈睫胺达托霉素万古霉素对炎性脑脊液的穿透性好，可与头抱曲松联合治疗青霉素耐药的肺炎链球菌引起的中枢感染；与磷霉素联合治疗甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的中枢感染。4 .碳青霉烯类正常脑脊液穿透性炎性脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好亚胺培南美罗培南厄他培南比阿培南7亚胺培南由于其中枢的不良反应和穿透性差，不用于中枢系统的感染治疗。美罗培南对炎性脑脊液的穿透性好，可用于治疗多重耐药的革兰氏阴性杆菌、严重需氧和厌氧混合的中枢感染。5 .噬诺酮类正常脑脊液药E透性炎怕三脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星可用于治疗青

4、霉素耐药的肺炎链球菌中枢感染；环丙沙星加氨基糖昔类可治疗铜绿假单胞菌引起的感染。6 .大环内酯类和四环素类大环内酯类和四环素类对正常和炎性脑脊液的透过能力均差。7 .氨基糖昔类氨基糖昔类中的阿米卡星和庆大霉素能透过炎性脑脊液，可与其他药联合使用治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染，也可通过鞘内注射的方式给药。8 .磺胺类磺胺甲恶嗖（SMZ）/甲氧茉咤（TMP）、磺胺甲恶嗖、复方磺胺甲恶嗖、磺胺口密咤可透过血脑屏障，脑膜呈化脓性炎症时脑脊液浓度可达血浓度的80%90%o9 .其他A.甲硝嗖、替硝嚏正常脑膜有很好的穿透性，炎性脑膜时脑脊液浓度为血药浓度的90%o可联合其他药用于脑脓肿的治疗。B.异烟月井

5、、利福平、口比嗪酰胺、利福喷汀均可透过血脑屏障，利福平在脑膜有炎症时脑脊液内药物浓度会有所增加。乙胺丁醇不易透过血脑屏障，但脑膜炎时脑脊液中的浓度约为血药浓度的15%40%oC.磷霉素可透过血脑屏障，炎症时可达到血药浓度的50%以上。细菌性脑炎的药物选择须根据抗菌药物的药动学、作用机制、适应证及其治疗效果和可能产生的不良反应等正确评估。譬如，由于婴幼儿常见致病菌多为肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和溶血性链球菌等，宜选用氯霉素或氨茉西林。成年患者宜采用青霉素G和氯霉素等。孕妇慎用或避免使用某些药物，如氨基糖苗类抗生素（损害胎儿听神经），氯霉素（滞留胎内中毒），四环素（沉积于胎儿的骨骼中），磺胺类

6、（致胎儿核黄疸）等。颅内感染的抗菌药物选择:病原菌首选药物可供选择药物脑膜炎球菌磺胺药，青霉素G氯霉素，氨节西林肺炎球菌青霉素G,氨节西林流感杆菌氯霉素，氨节西林头抱吠辛，第三代头抱菌素大肠埃希菌氨基糖苗类，氨莘西林哌拉西林，第三代头抱菌素黏质沙雷菌哌拉西林+氨基糖苗类第三代头抱菌素沙门菌氯霉素，氨莘西林第二、三代头抱菌素，美西林产碱杆菌氨基糖昔类头抱菌素类李斯特菌青霉素G,氨莘西林利福平，链霉素，红霉素金葡菌耐酶青霉素，万古霉素，氨基糖昔类第一代头抱菌素，利福平奇异变形杆菌氨节西林+氨基糖苗类哌拉西林，头泡菌素类口引除阳性变形杆菌哌拉西林+氨基糖苗类头抱吠辛，第三代头抱菌素B族链球菌青霉素+

7、氨基糖苗类头抱菌素类铜绿假单胞菌哌拉西林，妥布霉素，庆大霉素，多黏菌素氟嗤诺酮类厌氧菌（脆弱拟杆菌）氯霉素，甲硝陛，氯林可霉素利福平，头抱西汀结核杆菌异烟脱，链霉素，利福平乙胺丁醇，口比嗪酰胺地塞米松在脑膜炎使用要点:1怀疑肺炎球菌脑膜炎的成人患者建议使用地塞米松.2 .剂量为：0.15mg/kgIVq6h治疗2-4天.首剂应在首次使用抗菌药物前10-20min或者伴随抗菌药物使用3 .已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞米松4 .不应为了使用地塞米松而延迟给予抗菌药物5 .仅当脑脊液（CSF）为革兰阳性双球菌或者血/CSF培养为肺炎链球菌时才需要持续给予地塞米松.脑脊液内注射没有血脑屏

8、障的阻碍，直接与中枢神经系统接触，主要包括脑室内注射、小脑延髓池注射和鞘内注射，其中鞘内注射对脊髓的作用更具优势。鞘内注射在中枢神经系统广泛分布，包括颈髓、胸髓、腰髓、脑干、小脑和海马等组织，且在腰髓内的含量最高，其次是颈髓、嗅球、海马和皮层，脑干和小脑表达较低；这可能和注射部位的距离及与脑脊液的接触程度有关，离注射部位最近的腰髓含量最高；嗅球体积小，与脑脊液接触充分，含量相对较多。成人脑室内或鞘内注射抗菌药物种类及剂量抗菌药物推荐剂量及间隔时间不良反应氨基精音类庆大霉素410(1-20)mg24h听力丧失（暂时），痛痫，无菌性麻膜炎，CSF嗜酸性粒细胞增多，痛性神经根炎妥布毒素510(550

9、)mg24h类似庆大毒素奈普米星7.5-15(3-150)mg24h类似庆大毒素阿米卡星30(5-50)mg24h(5100mg2448h)类似庆大毒素链毒素Imgkg1248h听力丧失（暂时），痛痛，脊神经根炎,横贯性脊髓炎,蛛网膜炎，截瘫多粘菌素粘菌素E甲磺酸钠1mgCBA=12500U=30kUCMS10(1.6-40)mg24h脑膜炎症，高剂量时，癫痫发作，食欲不振，烦躁不安，嗜酸性粒细胞增多，水肿，疼痛，蛋白尿，脑室出血多粘菌素B5mg24h与多粘菌素E相似达托毒素5-10mg24h(2.510mg1272h)发热糖肽类万古霉素1020(550)mg24hCSF白细胞计数增加，头痛，

10、恶心，红人综合征，可能的（暂时性）听力损失和共济失调替考拉宁520mg24h头痛，皮疹，脑脊淹白细胞计数短暂升高奎宁普汀-达福普利斯汀15mg24h智力迟钝、脑积水、脑梗死昔甲环素110mg24h;24mg12h无严重不良反应美罗培南10mg12h高浓度时可引起癫痫发作抗真国药两性毒素B0.10.5mg24h(2448h)耳鸣、发烧、寒战、恶心、呕吐、畏光、复视、脑病、帕金森综合征、蛛网膜炎脂质体AmB1mg24h在患有念珠菌性1齿室炎的4岁男童中，脑室注射脂质体Amb没有严重的副作用。卡泊芬净5-10(1-10)mg24h恶心，头痛注：1.由于鞘注给药后药物进入脑室的效果通常不佳，因此增加鞘

11、注剂量似乎是合理。然而，鞘注给药后的毒性,特别是氨基糖昔类和粘菌素的毒性比脑室给药后更高，这可能是由于在椎管内长期存在高浓度的抗生素造成的。因此，不建议增加鞘注药物的剂量。2.临床常用的剂量和给药间隔以黑体字表示，括号中的值表示不太常见的剂量或剂量间隔。病毒性脑炎的药物选择病毒性脑炎主要包括以下临床综合征：（1）脑炎：以大脑灰质神经元受累为主，包括边缘性脑炎、基底节脑炎、弥漫性脑炎等类型。（2）脑膜炎：炎症主要累及脑和（或）脊髓软脑膜、蛛网膜乃至神经根。（3）脑膜脑炎：脑实质与脑膜均受累。（4）脑脊髓炎：脑实质与脊髓均受累，脑脊膜也可同时受累。（5）脑血管炎：炎症累及脑膜血管或者其他脑血管。（

12、6）炎症肉芽肿：为局灶性或者多灶性的慢性炎症。（7）白质脑炎：以脑白质和髓鞘受累为主的炎症。区分脑炎临床综合征是临床定性（病因）诊断与鉴别诊断分析的基础，不同的临床综合征对应不同的病因。1 .抗病毒治疗对所有怀疑为病毒性脑炎的患者，均应尽快给予阿昔洛韦进行经验性抗病毒治疗（剂量：对于儿童和肾功能正常的成人，剂量为10mg/kg,8小时1次，静脉滴注），直到进一步检查明确病因，再调整为针对病因的治疗。对确诊的HSVI/2与VZV脑炎或者脑膜炎,首选阿昔洛韦，疗程1421d0更昔洛韦对VZV脑膜脑炎患者亦有效，可作为备选治疗方案。CMV脑炎可使用更昔洛韦（5mg/kg,每12小时1次，静脉滴注，持

13、续23周）治疗，如果治疗效果欠佳，可采用更昔洛韦联合鳞甲酸（60mg/kg,每8小时1次，静脉滴注；或90mg/kg,每12小时1次，静脉滴注）治疗3周。CMV脑炎多在免疫抑制的情况下发生，故应尽量实现免疫重建。阿昔洛韦在体外实验中可以抑制EB病毒的复制，对EB病毒的CNS感染治疗效果不确定。利巴韦林对麻疹病毒脑炎（例如SSPE）可能有一定效果。2 .糖皮质激素对于HSV1/2和VZV脑炎，在应用特异性抗病毒药物(阿昔洛韦)的同时，可酌情使用短疗程激素，有可能改善预后。例如：地塞米松1015mg/d,疗程57d0激素能否改善病毒性脑炎的长期预后仍有待进一步临床研究确认。3 .静脉注射免疫球蛋白在病毒性脑炎中的治疗效果尚未证实。人免疫球蛋白制剂中含有某些抗病毒抗体，对肠病毒与流行性乙型脑炎病毒具有一定的中和作用。对于重症和免疫功能低下的患者，在缺少特异性抗病毒药物的情况下可以试用(2g/kg,分35d静脉滴注)。4 .生物制剂免疫检查点抑制剂程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)抗体对PM1可能有效，PD-1抗体主要用于肿瘤的免疫治疗。有学者采用PD-1抗体帕博利珠单抗(PembroIiZUmab)治疗PM1,部分患者临床症状得到改善或稳定，脑脊液中的