医师资格证书遗失补办申请表.docx

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医师资格证书遗失补办申请表姓名性别（粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）出生日期民族毕业学校学历及专业身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话补办、换发原因口损毁口其他口遗失，已于年月日在刊登遗失证书作废声明原医师资格级别：口执业医师口执业助理医师原医师资格类别：临床口中医（含民族医、中西医结合医）口腔口公共卫生原医师资格证书编码：医师资格信息公布文号：申请人签名：年月日现工作单位意见：负责人：公章年月日备注：*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。