DRG改革下医院管理变革的4个关键阶段.docx

《DRG改革下医院管理变革的4个关键阶段.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《DRG改革下医院管理变革的4个关键阶段.docx（6页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、DRG改革下医院管理变革的4个关键阶段随着疾病诊断相关分组(DRG)支付制度改革试点工作的不断推进，医院要对现行的医疗服务流程或管理方式进行调整。经前期经验总结，其分为4个阶段，即数据分析阶段、成本核算阶段、绩效激励阶段、学科统筹阶段，合理的安排这4个阶段的工作，可以避免因DRG而局限临床发展,使DRG真正成为促进临床发展的有效管理工具。疾病诊断相关分组(DRG)付费方式在控制不合理医疗费用增长、规范医疗行为等方面的作用与效果得到广泛认可。20192023年国家医疗保障局组织全国30个城市开展DRG支付试点工作，并于2023年启动3年推广工作。随着DRG付费制度改革试点工作在全国的不断推进，很

2、多医院都对现行的医疗服务流程或管理方式进行了适当调整，这也引起了很多临床医务人员的困惑：DRG的实行是否会影响到原有的临床服务，DRG是否只注重费用亦注重学科发展和人员激励。所以我们需要在调整前就明确借助DRG推进医疗管理变革在不同阶段的重点内涵并形成对策，避免在变革过程中出现管中窥豹的现象。本文根据某三级甲等公立医院DRG支付试点工作的相关经验，结合在全国试点推开过程中的焦点问题，对DRG推进医疗管理变革的阶段及对策进行分析。DRG管理实施的4个阶段DRG是根据诊断、手术和操作等分组，进而形成可比较数据的统计方法，在分组过程中DRG以诊断为纲，手术、操作或内科治疗为目，进而根据后续的高风险诊

3、疗措施不断细分。从国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)1O版，再到依托中华医学会麦家牵头正在完善、即将推出的CHS-DRG1.2版,DRG的分组规则在不断优化，既贴近临床实际工作，也保留DRG管理工具的合理性和客观性。但DRG是依托于数据的分析和管理，结合医院的实际情况实施，并且是分阶段的。结合某三级甲等医院试点经验，可将DRG管理实施分为4个阶段，即开始的数据分析阶段、进一步的成本核算阶段、绩效激励阶段、最后的学科统筹阶段。这4个阶段既是串联的也是并联的，合理安排这4个阶段的工作，既能够借助DRG这个管理工具，又不会影响临床工作的发展，使DRG真正成为有效的管理工具。借助DRG实施

4、医疗管理变革的对策1数据分析阶段的对策在DRG支付试点工作的开始阶段，数据分析的核心是要有标准统一的病案首页数据，其关键点是建立临床诊疗规范,所以临床路径的制定不可或缺。制定临床路径不可能一蹴而就，而促进临床路径不断提升最好的办法是建立主诊医师组,让各组之间不断竞争优化，进行推进临床诊疗规范工作。在不断规范临床诊疗后，病案首页才能填写准确，进而形成编码的基础材料。目前北京市属医院病案首页填写正确率均值尚不到80%,说明其培训工作要贯穿始终。病案首页的信息进入DRG形成统计学信息前还需要数据的转化，但编码是临床语言翻译成统计语言，既需要有合格的翻译员(编码员），也需要翻译过程中具的经验总结，二者

5、缺一不可。随着对编码工作的逐步掌握，可以初步建立病案首页与编码规则之间的院内对应规则，这也是后续保障编码质量持续不断提升的关键。这些只是推进DRG管理的初步措施，在初期能够起到重要作用，但在实施一段时间后就会发现后劲不足，说明基于DRG的管理还有进一步深化的需要。2 .成本核算阶段的对策很多医院都会面对如何借助DRG支付优化成本管理的问题。这个问题涉及两个层面：一是按DRG付费与医院实际医疗计费之间是否有差距，也就是医院计费上是否有明亏。二是按DRG付费标准医院计费后是有盈余的，但在进行成本核算时发现明面上有盈余，但在进行实际成本计算后，是亏本的，也就是暗亏。便于计价追溯的通常是明亏的主要成因

6、，不好分摊的成本可以看做暗亏的主要成因。成本核算阶段重点要关注药耗成本，通过6批次的集中带量采购，医院中药品成本已经有了明显下降。耗材成本因为种类型号过于繁复，集中带量采购仍不能对成本管理形成有效影响。耗材分为可收费耗材和不可收费耗材，可收费耗材又分为低值耗材和高值耗材。所以在DRG管理中对耗材的全流程管理就成为后续核算DRG是否存在明亏的关键。很多医院需要对耗材管理进行信息化升级，实现入院三码对照、领用监控管理、结算互联互通、成本多维度分摊、通报分析整改等全流程闭环改造，这也是后续DRG是否能够优化成本的关键。3 .绩效激励阶段的对策在完善药耗成本优化管理后，调动人员的积极性成为医院管理中的

7、重点与难点，而绩效激励机制是调动人员积极性最直接和快捷的手段。绩效激励阶段的核心就是医疗服务资源的匹配，通过管理让合适的人干合适的事。在落实三级查房制度的基础上，推进主诊医师负责制，改变的重点是核心治疗过程中优化医疗人员与难度和风险的匹配，实现合适的医师干合适的诊疗，不能大病小医，同时也不能小病大治。医疗服务的价值已经被DRG固化，要改变原有的对医疗服务资源浪费的情况，做到人尽其用、多劳多得。在按项目付费时代，护理服务价值被价格体系严重低估，护理服务收入在医院整体收入的占比很低，远不能冲抵护理人力成本。医院管理者控制成本时，可能会选择减少护理人力成本投入。在按DRG付费时代，医院管理者考虑的是

8、控制整个诊治过程中的成本，护理人员在临床一线照顾患者，不仅能在减少并发症发生、控制伴随症、降低药品耗材使用、缩短住院日等方面起到重要作用，而且专科护士、高能级护士能为复杂手术和治疗提供保障。因此，医院管理者在控制成本时，可能会选择增加护理人力成本投入。4 .学科统筹阶段的对策在关注数据分析阶段、成本核算阶段、绩效激励阶段后，医院最终需要回归到关注医院学科发展，如果只关注数据、成本、绩效，但忽略了学科的发展那就是舍本逐末，也脱离了借助DRG推进医院管理工作的初衷。在DRG付费试点工作推进过程中，并不是所有病种在DRG运行过程中都有盈利,如何解决基于DRG的成本控制与学科发展之间的问题，需要医院管

9、理者进行学科统筹管理。进行学科统筹管理，可通过对学科的DRG覆盖广度、病组难度、费用消耗指数、死亡风险4个维度进行分析后，对学科进行分类管理。以该三甲医院为例，首先是分析该院具有优势的消化学科群，在广度方面，优势专科从临床、教学、科研的角度看，DRG的覆盖率应该尽量提高，该院按消化系统疾病及功能障碍(MDCG)分组覆盖率达到95.92%。其次是病组难度分析，将按MDCG分组和按肝胆胰疾病及功能障碍(MDCH)分组中的DRG病组根据权重进行分层分析，包括CM125、2.5CMI5fe1CMI2.5.0.5CMIKCMKO.5等5个分层，分析后发现该院消化学科高组(CMI5)、较高组(2.5CMI

10、5)、较低组(1CMI2.5)的平均权重均明显大于北京市均值，说明该院的消化学科群是优势学科，具有明显的技术优势。但优势专科因为技术的创新，费用消耗指数比医院总体费用消耗指数要高，因此还需要在综合考虑效益比的前提下进行成本控制管理。最后是安全，优势学科应避免出现低风险死亡病例，同时作为优势专科，危重及高难度患者比例明显要高，所以院科两级对高风险危重症患者的死亡病例也要进行严格管理。优势专科的DRG特征是难度高、广度大，但费用指数较高。对于非优势学科的基础学科，以该院骨科为例，DRG病组覆盖32个，能够基本满足综合医院的需要。进一步分析未覆盖的病组，主要是小儿骨外科及部分高难度病组，这将是医院骨科发展应补齐的短板。以CM1和费用消耗指数为横纵坐标绘制象限图，有71.6%的病组分布在第三象限，说明该院骨科难度稍低，但费用管理也相对优化。在前3个阶段得到发展和平衡后，基于DRG的医院管理要回归理性分析，进行学科发展的统筹安排，对于优势学科要进一步发展,在一些突破性创新阶段，DRG支付试点可能因为新技术和新耗材的使用，导致病种成本增高，这时需要医院给这些学科一些空间和时间。医院其他学科在发展时，要立足DRG对成本进行不断优化，形成DRG对学科从创新、培育再到规范的3种策略，需要医院管理者进行统筹和协调。