XX省医疗保障信息平台（XX）运营（20XX年）服务内容及要求.docx

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1、XX省医疗保障信息平台(XX)运营(20XX年)服务内容及要求一、项目概况202X年X月X日，XX省医疗保障信息平台在XX市成功上线。该平台覆盖全市X万参保人、X家医保定点医疗机构和X家医保定点药店，平台的上线将大幅提升我市医疗保障服务能力和服务水平，为广大参保人提供更加广泛、便捷的服务，彻底摒除原有医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭的弊端，实现医保信息业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为全市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供能力支撑。本项目将在XX省医疗保障信息平台总体规划建设的框架内，以支持XX省医疗保障

2、信息平台在我市高效服务和稳定支撑医保业务运行为目标，以提升体验、效率和效益为出发点，打破传统政务系统的被动支撑模式，引进面向用户、面向服务、面向业务的主动式运营模式，增强XX市医疗保障信息平台服务能力，确保XX市医疗保障信息平台稳定运行、XX市医保业务有序开展，更借助医保数据治理，为医保业务提质增效和快速发展注入动力。二、服务内容序号子项服务内容管理运营服务1管理运营服务完成省医疗保障信息平台业务系统及中台服务在XX日常业务经办和管理服务的应用，包括：系统应用保障、业务系统指导、配合XX市医保局完成信息化相关文案编写等。二咨询服务1日常咨询服务提供7X24小时咨询服务，受理和处理XX市医保局下

3、属机构、定点医药机构和参保机构的省医疗保障信息平台相关的所有技术、业务、政策等全年约3000次问题咨询。2专业咨询服务提供专业咨询服务，持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知识库，全年预计需完成100次专业咨询服务。三故障处理服务1故障处理服务解决XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在使用系统时遇到的所有技术问题，并且按照故障等级在要求时间内解决，对不能处理的，需及时汇总按照流程规范上报省级处理。对各类故障在省平台的工单系统做好过程记录，并按省医保局的规范进行故障处理流转。四数据服务1数据处理服务数据服务是指对XX市医保数据按照审计、决策、汇报或临时性需求等进行迁移、提取

4、、处理、比对、统计、分析、审计等，并协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反映业务经办过程中的问题，提出改善措施。跟进落实迁移旧社保系统中的历史医保数据到XX省医疗保障信息平台。五系统培训服务1系统培训服务由于医保政策、业务的变动，也需对系统进行调整，需做好XX市医保局下属业务经办机构、医疗机构前台信息系统的培训工作，定期为信息系统管理部门、各定点医药机构系统管理员和操作人员的培训，保证信息系统管理部门熟悉数据流、信息系统操作流程，保证定点医药机构操作人员熟悉医保政策、医保流程以及注意事项，交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间。六前台巡检服务1前台巡

5、检服务除被动提供定点医疗机构前台服务外，主动到定点医疗机构进行前台巡检，提早发现并避免出现故障。七接口运营服务1接口运营服务对由XX市负责对接的业务接口，需对接口的状态进行监控，包括网络、异常数据处理、系统运行程序、对接前置机等进行运营，确保接口的稳定运行。八定点医药机构运营服务1定点医药机构运营服务定点医药机构运营类是针对定点医药机构接入省医保平台提供医药机构现场指导、7X24小时技术支持，确保医药机构与省系统的顺利对接，做好定点医药机构实时结算监控及指导。对新加入的定点医药机构提供接口、联调测试、接入和培训等工作。九业务需求管理服务1业务需求管理服务业务需求管理服务是做好XX市医保个性化业

6、务需求的收集以及业务变更需求，涉及到流程调整、页面优化和功能优化等内容，并对差异性需求或者变更需求进行评估，判断是否需要实现。对于需要实现的业务需求，编写完善的功能需求，报送国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成需求验证测试等工作。十业务流程和系统参数配置服务1业务流程和系统参数配置服务对于核心经办业务流程的变化，比如职工和生育险种合并实施，首先需要理解业务流程变化与当前系统中业务流程的对应关系，通过消化理解后，再形成对系统的业务流程配置。在此基础上，再测试业务流程配置。运营方根据XX市医保业务及政策情况，完成业务流程、系统参数、政策等相关配置，并对配置内容进行测试，检查测试的完成情况和测

7、试的结果是否正确。并对业务的流程调整提供咨询和答疑。十一医保服务事项自助接入服务1医保服务事项自助接入服务通过提供医保服务事项服务接入平台，为自助机等医保服务设备提供统一的接入服务以及联调测试等，为医保查询、医保业务办理等自助服务提供支撑十二医疗保障政策落地运营服务1医疗保障政策落地运营服务医疗保障政策落地运营服务是指完成新政策在XX省医疗保障信息平台(XX)本地的落地实施，包括国家、XX省、XX市等新政策的政策解读服务、政策配置服务、政策实施服务等。十三测试运营服务1测试运营服务测试运营服务是运营服务方组织日常版本更新、新需求等发布的测试工作。运营方组织测试工作，配合XX市医疗保障部门制定测

8、试工作计划，落实测试工作，监控测试过程，协调省系统运营团队、省开发商、医疗保障部门、第三方及具体业务操作员间的沟通问题，确保测试工作在保证高质量的基础上按时完成。十四代码库更新维护服务1代码库更新维护服务由运营方根据XX市医保业务和政策情况，提供代码库更新维护服务，包括但不限于中药饮片代码库更新维护、医用耗材代码库更新维护、药品代码库更新维护、医疗服务项目代码库更新维护等。由运营方提供代码库更新维护需求及代码库更新维护方案，提交省局进行代码库更新维护。十五运营总结服务1运营总结服务对运营工作进行总结，形成运营工作总结报告。要求以数据、图文并茂的形式展现各类运营工作的实际开展情况、与计划的对比情

9、况、同期状况对比、绩效评估状况等，并能提出对下期工作开展的建议等，运营期内提交运营报告材料。三、服务要求（一）管理运营服务1 .服务定义管理运营省医疗保障信息平台业务系统及中台服务在XX日常业务经办和管理服务的应用，包括针对XX市医保局信息化工作等，另外通过定期的管理运营总结为XX市医保局当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施。主要工作内容包括：系统应用保障、业务系统指导、配合XX市医保局完成信息化相关文案编写等。管理运营主要涉及的系统如下表：序号系统分类系统名称应用范围部署方式功能模块建设年份1经办管理类基础信息管理子系统实现医疗保障业务标准数据统一汇聚和更新管理省级部署提供疾病诊

10、断、药品、医疗服务项目、耗材、人员、单位、机构等基础信息的管理功能和服务功能202X2医保业务基础子系统管理XX全省医保核心经办业务省级部署参保管理、医保目录维护和标准管理、定点协议管理、审核监管处罚、定点机构结算管理、个人待遇管理、政策参数管理、基金财务支付、综合查询、医疗救助管理202X3支付方式管理子系统为医疗保障个人待遇结算和机构支省级部署建立全省各类支付方式的标准和模型，从而实现支付方式的统一管理202X付提供统一服务4医疗服务价格管理子系统建立全省医疗服务价格动态调整体系，实现医疗服务价格规范化管理省级部署管理部门、各医疗机构提供实用型工具软件，提高定价过程和数据统计过程的工作效率

11、；为管理部门决策提供数据信息以及技术手段的全面支持202X5异地就医管理子系统跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的备案管理、即时结算省级部署备案管理、即时结算202X6基金财务管理子系统实现全省各级医疗保障部门基金财务管理省级部署根据财务分级管理的原则，实现全省医疗保障基金统一管理202X2 .输出成果物管理运营总结：根据管理运营情况，定期提供总结性文件。3 .运营服务人力投入投入实施的工程师要求对医保业务和政策非常熟悉的专家，能够提供专业的技术指导以及其他相关服务。（二）咨询服务咨询服务是指为医保经办机构、两定医疗机构和参保人等提供日常咨询服务以及专业咨询服务。1 .日常咨询服务日常咨

12、询服务做好XX市医保局下属机构、定点医药机构和参保机构等操作方法解答、业务和政策解答、疑难问题解答，以及其他医保前台系统或计算机相关基础知识的解答等。（1）服务定义日常咨询服务是指XX市医保局下属机构、定点医药机构和参保机构等通过电话、传真或QQ等即时通讯手段，向运营服务方咨询和XX省医疗保障信息平台相关的所有技术、业务、政策等问题，此类问题通常当场答复即可完成，具体服务内容包括：计算机基本操作方法咨询一般系统维护方法咨询医保前台软件操作咨询其他业务和技术相关问题（2）服务要求提供7X24小时热线受理服务；一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。（3）运营服

13、务人力投入在本项目日常咨询服务运营过程中，需支撑全市全年约2000次的咨询，熟悉省医疗保障信息平台业务流程、业务场景、系统操作、并熟悉医保政策。2 .专业咨询服务为XX省医疗保障信息平台（XX）提供专业统一的客服，建立专业客服电话、QQ群、远程协助、微信公众号，及时受理解决医疗机构和经办人员反馈的问题以及咨询，确保业务在系统中顺利经办。（1）服务定义专业咨询服务是指向医疗机构和经办人员反馈的问题以及咨询，通过专业客服电话、QQ群、远程协助、微信公众号等提供及时受理服务。运营服务方根据问题情况需要提供持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知识库。（2）服务要求提供7X24小时热线受

14、理服务；一般咨询服务即时回复，特殊情况最迟自确认之日起第1个工作日内回复或提供资料。（3）运营服务人力投入投入实施的工程师要求熟悉省医疗保障信息平台整体架构、数据结构、网络结构、系统功能、业务流程、医保政策等。（三）故障处理服务故隙处理服务做好XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构的技术支撑，解决XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在使用系统时遇到的所有技术、业务、政策等问题，并且按照故障等级在要求时间内解决。对各类故障在省平台的工单系统做好过程记录，并按省医保局的规范进行故障处理流转。1 .服务定义故障处理服务是指XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构在系统运行中遇到任何疑难或

15、者出现不正常状态，随时通过电话、传真、电子邮件向运营服务方寻求技术支持和帮助，运营服务方在确认XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构的服务请求后，将在规定的时间内（即响应时间）安排技术人员对XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构所提故障进行定位，并提出解决方案，并排除故障。故障排除可以通过以下方式完成：电话支持：是指运营服务方技术支持工程师通过电话指导XX市医保局下属业务经办机构和定点医药机构排除故障的方式。远程协助：是指运营服务方技术支持工程师在条件具备的情况下，通过计算机远程桌面连接技术远程排查故障的方式。现场支持：运营服务方派经验丰富的工程师赴现场提供现场支持服务。表：XX省医疗保障信息平台（XX市）运营缺陷列举序号系统/模块故障描述1业财子系统财务审核模块合单打印报表拨付金额有误问题2业财子系统