严重精神障碍患者随访服务记录表(最新版）.docx

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1、严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话4视频本次随访对象*1患者本人2患者家属、监护人3其他知情人口/口若失访，原因1外出务工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他口如死亡，日期和原因死亡日期_年_月_日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他口危险性评估O（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全

2、2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2一般3较差口饮食情况1良好2一般3较差社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差口家务劳动1良好2一般3较差口生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用口学习能力1良好2一般3较差口社会人际交往1良好2一般3较差口危险行为1轻度滋事一次2肇事一次3肇祸一次4其他危害行为一次5自伤一次6自杀未遂次7无/两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除口两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院口末次出院时间：年一月日实验室检查1无2有_口用药依从性1按医嘱规律同药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药口药物不良反应1无2有9此项不适用口治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用转诊情况*是否建议转诊：1否2是，需转诊原因：是否已转诊：1否2是，转诊的机构及科室_用药情况*药物1：每日（月）剂量mg药物2：每日（月）剂量mg药物3：每日（月）剂量mg用药指导*药物1：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次;每次_mg药物2：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg药物3：用法：早mg；中mg；晚mg长效药：每周一次；每次mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定口下次随访日期年一月0随访医生签名