区县医疗质量督导检查标准（30个质控小组）.docx

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1、1、区（县）级普外专业医疗质量控制评分表（IOO分）机构名称：督导人员：督导时间:考核项目考核标准考核方法一分值扣分标准科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加各种会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否完备。6、三基三严培训考

2、核是否开展，开展效果。15分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分3、未开展三基工作的扣10分。依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。6、严格执行手术分级管理制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。5分每项不符合要求扣1分。

3、住院患者诊疗工1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、5分每处不符合要求扣0.5分。作3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。医疗文书质量1、医务人员

4、应严格按照病历书写基本规范（2010年版）、2013版医院病案管理规定及2017版电子病历应用管理规范（试行）要求书写、打印和管理病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历290%、无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。（已出院）4、查看当月出院病历归档记录。15分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。医疗工作制度执行情况1、严格执行18项核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院超过30天、2周与1

5、月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。5、有无“非计划再次手术“10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字扣0.2分。3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。4、发生“非计划再次手术”每例扣5分。手术管理1、科室质量管理与安全小组活动2、严格

6、执行围手术期管理制度。3、手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权。4、手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度衰夫区病人更行前讨论。5、术前准备：术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标识等，手术前查对无误。6、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。7、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规施。8、术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首程9、术片必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有

7、术者或上级医师查房记录。10、高危手术上报、审批。1、查看科室质量管理与安全小组活动记录；管理材料。2、抽查病历，重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。3、检查术中管理及术后处置是否符合规范。4、检查重大手术、外请专家手术是否进行审批。5、检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析。15分考核要点一项达不到要求扣1分。单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照医院要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施

8、，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。5分1、未开展单病种管理扣2分。2、未开展临床路径工作扣2分。3、考核要点达不到要求，每项扣1分。患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全明白落实情况。2、检查危急值登记、处理情况。10分记录。3、正确、规范执

9、行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。1项不合格扣2分。医患沟通情况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、手术方式等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。5分1、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管

10、理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉、差错及事故情况。5分1、有过失投诉扣0.2分。2、发生医疗差错扣0.5.3、发生医疗事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。出院病人随访科室出院病人一周内完成随访。1、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。2、出院随访有效性总结分析（每半年）。5分1、出院病人随访率不达标降低一个百分点扣OJ分。2、未进行随访不得分。医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和

11、疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务。1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分考核要点一项达不到要求扣1分。2、区（县）级骨科专业医疗质量控制评分表（IOO分）机构名称：督导人员：督导时间：督导项目评价指标评价方法分值扣分原因管理要求科室负责人为第一责任人科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人，有开展有开展医疗质量管理的各项工作。1、科室无医疗质量与安全管理小组及工作内容扣2分；科室无医疗质量与安全管理小

12、组职责扣1分。2.未开展质控工作体现医疗质量持续改进扣2分3、无年度计划及总结分析扣1分。10分疗务理医服管1、广泛开展便民门诊服务1开展无假日门诊，同级检查、检验结果互认，“志愿服务”在医院活动等活动。为患者提供自助预约/挂号/查询、饮水/应急电话、轮椅/推车/摆渡车、充电等便民设施。2 .为危重、急救、行动不便及老年患者实施全程陪诊、陪检服务。提供检验检查结果自助打印、自助付费服务。3 .通过新媒体、微平台等发布医院诊疗信息，推送医院门诊布局和就医流程。4 .简化支付方式，利用信息技术手段方便患者付费结算，深入落实告知服务和随访制度。每项未完成扣2分，总分扣完为止。10分2、大力开展满意度

13、调查开展问卷调查、电话访谈等多种形式，了解患者满意度，征求社会对医疗服务的意见和建议。定期开展院内医护、医技、科室部门间满意度调查。每项未完成扣3分，总分扣完为止。10分、安建平院设工医1 .医院党委把平安医院建设纳入整体工作目标，有明确的总体规划，有协调工作机制，各部门职能明确，责任落实，主管领导担任创建活动领导小组组长，参加领导小组会议，部署平安医院建设工作，帮助解决创建活动中遇到的困难和问题，定期开展专项检查和考核并研究制订奖惩办法。2 .医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保安队伍健全；岗位职责和技术操作规程完善，有防恐怖、防盗窃、防诈骗、防火灾、防破坏、防灾害事故等的应急

14、处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。1、现场查验及查阅资料，每项未完成扣2分，总分扣完为止。2、完成第2条的得2分，安防体系建设满足医院安全防范建设标准及要求。10分疗量全持改走医质安与续封大改标十全目k安进根据国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知1、有医疗质量安全改进目标工作方案的通知，无实施方案扣3分。2、查看方案落实情况，无执行扣1分。10分2、规范管理医疗文书1 .门急诊病历书写合格率298%2 .处方书写合格率298%3 .住院病历甲级率295%4 .患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科（室）达295%。1、现场查看门急诊病历及处方书写，发现一份未及时书写扣1分，扣完为止。2、抽查输血、疑难、死亡、手术等病历，发现丙级病历扣完为止。10分3、住院超30天患者管理建立住院超30天的患者管理与评价，建立专项登记，组织讨论分析，记录入病程记录，上报医务科存档，纳入科室质量活动内容之一。1、无记录、无定期分析、评估改进扣3分。2、查阅台账及病历记录每缺一项扣1分，扣完为止。10分4、建立临床“危急值报告”制度1 .有符合医院实际情况的临床危急值报告制度、工作流程，制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，职能部门定期进行有效性评估并定期调整。2 .分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保