经皮肾镜碎石术与嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理.docx

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1、经皮肾镜碎石术与嗜铝细胞瘤手术的麻醉管理经皮肾镜碎石手术（PCNL）的麻【病种简介】经皮肾镜碎石术（PCNL）因其取石速度快、结石取净率高、手术时间短、创伤小、步骤简化、适应范围广等优点，近年来被越来越多的应用于肾输尿管上段结石的治疗中。但PCNL既要求有较广泛的麻醉平面，又要求术中变动体位，两者均可对循环产生影响，麻醉的安全性备受关注。【术前准备】全身功能不能耐受手术者，有出血性倾向者要控制稳定；术前尿常规异常和发热者，使用敏感抗生素，怀疑肾积脓者，先穿刺引流，控制后二期手术。术前严格禁食水。由于大部分患者采用硬膜外麻醉，而手术体位采用俯卧位，因此需要与患者进行良好的沟通，以得到患者的最佳配

2、合。【麻醉要点】1 .如无禁忌多选用硬椎管内麻醉，麻醉平面T6。2 .体位改变对呼吸循环均有影响，麻醉后先截石位，留置D-J输尿管导管和尿管，而后待麻醉平面稳定后再俯卧位。3 .警惕手术操作中的并发症（1）出血：术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。（2）肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造疹管，充分引流。（3）稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐水、利尿、吸氧等治疗。(4

3、)气胸、水胸：第11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者呼吸困难、血氧饱和度下降、全麻患者气道压进行性增高，应怀疑发生气胸、水胸，立即停止手术，将患者平卧，按气胸、水胸处理原则救治。【术后注意事项】加强术后监护，观察出入量，警惕气胸、水胸、术后出血等并发症。嗜倍细胞瘤切除术【病种简介】嗜铭细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经链的嗜铭组织。90%发生在肾上腺髓质，3050岁成人多见。嗜倍细胞瘤引起的高血压约占高血压发病率的1%。有时嗜铭细胞瘤是多发性内分泌腺瘤综合征的一部分。手术切除嗜铭细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性，麻醉和手术当中对

4、肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起大量出血。因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。【术前准备】L使用受体阻滞剂恢复血容量术前积极控制血压，通常使用受体阻滞剂(常用酚芾明)，缓解和防止儿茶酚胺引起的血管收缩，降低血压，恢复正常血压，增加血容量，改善糖耐量降低、心电图ST-T的改变和儿茶酚胺诱导的心肌病。术前受体阻滞剂的使用降低了高血压危象和心功能不全的发生率，使围术期死亡率由40%降低到6%以下。术前获得充分受体阻滞剂作用的表现：(1)血压得到良好控制。(2)体重增加。(3)出汗减少，外周循环改善。(4)血细胞比容降低5%。2 . 受体阻滞剂的使用同时合并有

5、心动过速或心律失常时，可在使用受体阻滞剂后再考虑应用3受体阻滞剂（3受体阻滞剂不能先于受体阻滞剂使用）。对于存在儿茶酚胺心肌病患者，受体阻滞剂可能诱发充血性心衰，应避免使用。3 .术前充分评估患者心肺功能，UCG明确有无儿茶酚胺心肌病，了解术前内科准备情况。明确嗜铭细胞瘤位置，和大血管关系，估计术中出血量，充分备血。术前通过监测24小时尿儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺），了解患者儿茶酚胺释放水平和释放种类。4 .麻醉前准备参考标准（1）术前48小时血压不超过165 / 90mmHg（监测血压1小时,165 / 90mmHg） 0（2）出现直立性低血压，但不低于80 / 45mmHg（

6、3）心电图没有ST-T改变。（4）室性期前收缩每5分钟W1个。5 .术前受体阻滞剂用到术日当天；受体阻滞剂用到术日当天。6 .术前药用吗啡、东管着碱，充分镇静，缓解患者紧张情绪，避免诱发高血压。【麻醉要点】围术期患者遇到的危险，多发生在麻醉诱导插管，特别是手术分离、挤压瘤体和肿瘤血管结扎时引起的循环急剧波动。1 .监测ECG、SP02、无创BP,并直接测血压（麻醉诱导前），中心静脉穿刺（测压，中心静脉通路）。合并儿茶酚胺性心肌病，循环不稳定者放置Swan-Ganz导管。监测动脉血气。2 .多选择全麻，可使用异丙酚、依托咪酯诱导，插管前给予适量的阿片类药物缓解插管反应。吸入麻醉药可以抑制循环系统

7、对儿茶酚胺的反应程度，在一定程度上控制血压、心率。肌松药不宜使用增加心率血压的泮库浸镂。3 .瘤体血管结扎前，控制高血压（1）加深麻醉。（2）硝普钠泵入，起效快，作用时间短。（3） 受体阻滞剂酚妥拉明，可有效降低血压，但作用时间较长，可单次使用。（4）必要时使用受体阻滞剂控制心室率。（5）乌拉地尔也可控制血压，但在肿瘤切除后可能引起低血压。（6）肿瘤血管结扎前应进行充分的晶胶体扩容，有助于肿瘤切除后的循环稳定。4 .瘤体血管结扎后，由于循环中儿茶酚胺急剧下降，外周阻力减小，需积极纠正低血压。（1）充分的晶胶体扩容，加快输液。（2）适当降低麻醉深度。（3）补充必要的儿茶酚胺（根据术前儿茶酚胺释放类型，泵如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）。5 .术中如果出血量大可使用cell-saver自体血回输。6 .注意术中维持一定的尿量，防止术后肾衰竭。【术后注意事项】此类患者术后13天内可能仍存在循环不稳定，常需要术后返ICU,加强监护和治疗。