胎儿窘迫与新生儿窒息的处理流程详解.docx

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1、胎儿窘迫与新生儿窒息的处理流程详解胎儿窘迫胎儿窘迫(fetal distress)是胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命的综合征。01、病因1 .母体因素：孕妇存在高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、产前出血性疾病和创伤、子宫过度膨胀、胎膜早破、长期仰卧位、吸烟等因素；子宫收缩药使用不当、急产或子宫不协调性收缩；镇静剂、麻醉剂使用不当，产程延长等。2 .胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍，严重的先天性心血管病；胎儿畸形；母婴血型不合引起的胎儿溶血；胎儿贫血；胎儿宫内感染等。3 .脐带、胎盘因素：脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着。

2、胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。02、病理生理胎儿窘迫是由于缺血缺氧引起的一系列病理生理变化。缺氧早期或者一过性缺氧，胎儿交感神经兴奋，血压上升，心率加快，体内血流重新分布以维持胎儿重要脏器的血流量正常，而肾的血供减少，胎儿尿液形成减少，羊水量下降。若缺氧状态继续发展，胎儿迷走神经兴奋，动、静脉血管扩张，有效循环血量减少，主要脏器缺血缺氧加重，甚至引起严重的脏器功能损害；中枢神经系统功能抑制，胎动减少，胎心基线变异降低甚至消失。缺血缺氧后肠蠕动加快，肛门括约肌松弛，引起胎粪排出；重度缺氧可导致胎儿呼吸运动加深、羊水吸入，出生后可发生新生儿吸入性肺炎。03、临床表现主要表现为

3、胎心率异常、胎动异常、羊水胎粪污染或羊水过少。根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。04、处理原则急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并进行宫内复苏，采取一系列干预措施以提高胎儿的血氧饱和度。病情紧迫或经宫内复苏处理无效者，立即剖宫产。慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和胎儿缺氧程度决定处理方案。05、护理评估1 .健康史：了解孕妇的年龄、生育史、既往史；本次妊娠经过；产程情况等。2 .身心状况：包括以下急性胎儿窘迫：多发生在分娩期，主要表现为产时胎心率异常、羊水胎粪污染、胎动异常、酸中毒。在急性胎儿窘迫的早期，可表现为胎动过频，如缺氧未纠正或加重则胎动转弱且次数减少，进而消失。胎儿

4、缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水I度、II度、in度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠末期，主要表现为胎动减少或消失、电子胎儿监护异常、胎儿生物物理评分低、脐动脉多普勒超声血流异常。胎动减少是慢性胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。心理-社会评估：孕妇及其家人因为胎儿的生命遭遇危险而产生焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫、无

5、助感。若胎儿不幸死亡，则更难以接受，情感上受到强烈的创伤。3 .辅助检查：电子胎儿监护：胎心率160次/分或110次/分，出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。评估胎心改变不能只凭一次而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后，再持续监护数分钟。胎儿生物物理评分：用于判断胎儿宫内安危。810分提示胎儿健康；57分提示可疑胎儿窘迫（具体内容见第七章第二节高危妊娠妇女的护理）。胎盘功能检查：通过检测孕妇血液或尿液中的雌三醇、血液中的人胎盘生乳素（HPL）和妊娠特异性B1糖蛋白等（具体内容见第七章第二节高危妊娠妇女的护理）。胎儿头皮血血气分析：若胎儿头皮pH7. 20 （正常7

6、. 257. 35）、P0260mmHg（正常 3555mmHg）,可诊断为胎儿酸中毒。羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。超声多普勒血流测定：包括子宫动脉血流测定、胎儿大脑中动脉血流测定、胎儿脐动脉血流测定。06、常见护理诊断/问题1 .气体交换障碍 与子宫-胎盘血流改变/中断（脐带受压）、血流速度减慢有关。2 .有生育进程无效的危险与胎儿窘迫未缓解，需要立即终止妊娠有关。07、护理目标1 .胎儿缺氧情况改善，胎心率恢复正常。2 .妊娠维持至足月或接近足月时终止。08、护理措施1 .改变体位：指导产妇取侧卧位休息，减少子宫收缩频率，降低子宫内压，改善子宫-胎盘循环，增加

7、胎儿血氧分压。2 .孕妇吸氧：增加孕妇氧气供给，通过面罩或鼻导管给氧，提高胎儿血氧饱和度。3 .病情观察：密切观察胎心、胎动、产程进展。做好新生儿复苏的准备。4 .协助治疗：遵医嘱静脉补液，增加子宫-胎盘血液灌注，积极纠正脱水、酸中毒、低血压及电解质紊乱。5 .分娩期护理：宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿。宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可予吸氧，同时指导产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用缩宫素造成胎心率异常者，应立即停止滴注,继续观察能否转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产。09、结果评价1 .胎儿缺氧情况

8、得到改善，胎心率转为正常。2 .未发生因护理不当而导致的早产。新生儿窒息新生儿窒息(neonatal asphyxia)是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸引起缺氧、酸中毒，严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况，新生儿察息不仅可以造成新生儿器官和组织不同程度的急性缺血缺氧性损害，甚至造成死亡和严重的神经系统损害及发育障碍、癫痫及认知功能落后，是围生期新生儿死亡和致残的主要原因之一。01、病因1 .胎儿窘迫。2 .胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻。3 .缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血致呼吸中枢受损。4 .产妇在分娩过程中不恰当使用麻醉剂、镇静剂。5

9、 .早产、肺发育不良、呼吸道畸形等。02、临床表现根据新生儿出生后1分钟Apgar评分情况将窒息程度分为轻度室息和重度室息。1 .轻度（青紫）窒息：1分钟Apgar评分47分，伴脐动脉血pH7. 20o新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则且有力，心率80120次/分；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。2 .重度（苍白）窒息：1分钟Apgar评分03分，伴脐动脉血pH7. 00。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率80次/分且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。03、处理原则以预防为主，估计胎儿娩出后有窒息的危险时应

10、做好复苏准备。一旦发生新生儿窒息，应立即实施新生儿复苏计划（neonatalresuscitation program, NRP）,以降低新生儿死亡率，预防远期后遗症。04、护理评估1 .健康史：了解有无胎儿窘迫和新生儿窒息的高危因素，有无胎儿先天性心脏病、颅内出血、胎儿畸形、脐带脱垂、脐带过长或过短、胎儿窘迫；电子胎儿监护是否出现晚期减速。2 .身心状况：新生儿娩出前或娩出即刻，应进行第一次评估，以决策新生儿是否需要复苏,评估内容包括:是否孕足月、羊水是否清亮、新生儿是否有哭声（呼吸）、肌张力如何。3 .辅助检查:血气分析：用于了解低氧血症的程度，判断呼吸功能和体液酸碱平衡，指导氧疗和机械通

11、气，是辅助诊断和指导治疗呼吸系统疾病和代谢疾病的重要手段，检测血液pH （正常7.357.45）、PaO2 （正常6090mmHg）、PaCO2 （正常 3545mmHg）。影像学检查:头颅B型超声、CT或磁共振有助于缺血缺氧性脑病及颅内出血的评估。05、常见护理诊断/问题1 .自主呼吸障碍 与呼吸道内存在羊水、黏液导致低氧血症和高碳酸血症有关。2 .有受伤的危险与抢救操作、脑缺氧有关。06、护理目标1 .新生儿呼吸道通畅，呼吸频率正常，血气分析结果在正常范围。2 .新生儿未发生因护理不当而受伤。07、护理措施1 .复苏前准备：分娩前做好新生儿复苏的设备和物品准备，检查新生儿复苏气囊安全阀门是

12、否在作状态，安装吸痰管并测试是否在工作状态。准备气管插管、喉镜，打开开关检查电量是否充足，旋紧小灯泡。准备肾上腺素、10ml和100ml生理盐水、各种型号注射器。2 .快速评估：新生儿出生后立即快速评估4项指标:足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？如4项均为“是”，应快速彻底擦干新生儿，将其与产妇皮肤接触,进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则需进行初步复苏。若羊水有胎粪污染，应进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。3,初步复苏：初步复苏包括5个步骤:保暖（减少氧耗）；摆正体位（打开气道）；清理呼吸道（通畅气道）；擦干全身，撤掉湿巾（进一步保暖），重新摆正体位;触觉刺激诱发

13、呼吸。初步复苏后评估内容为：新生儿呼吸、心率、皮肤颜色。新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。正压通气的指征：呼吸暂停或喘息样呼吸；心率100次/分。如果新生儿有呼吸，心率100次/分，但有呼吸困难或持续发组，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。正压通气可以在气囊面罩、T-组合复苏器或气管插管下进行。正压通气的频率为4060次/分，持续正压通气时间为30秒，然后再次评估新生儿心率。在有效的30秒正压通气2次后，若新生儿心率低于60次/分，在正压通气的同时插入胸外按压。按压方法：拇指法：双手拇指的指端按压胸骨、根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手

14、环抱胸廓支撑背部；双指法：右手示指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此，胸外按压和正压通气的比例应为3： 1,即90次/分按压和30次/分呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1 / 2秒，2秒内3次胸外按压加1次正压通气。45-60秒的正压通气和胸外按压后重新评估心率，若心率持续60次/分，除继续胸外按压外，应给予1： 10000肾上腺素，给药途径首选脐静脉给药。给药后继续正压通气和胸外按压，30秒后再次评估心率。若心率在60100次/分,应停止心脏按压，继续正压通气；若心率100次/分，可停止心脏按压和正压通气，给予新生儿常压吸氧。4.复苏后护理：复苏后还需加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、肌张力、面色及肤色、尿量等。合理给氧，注意喂养，做好重症监护记录。新生儿出生后5分钟Apgar评分有利于估计疗效和预后，若5分钟Apgar评分仍低于6分，新生儿神经系统受损较明显，应注意观察是否出现神经系统症状。08、结果评价1 .新生儿能建立有效呼吸。2 .新生儿没有因护理不当而受伤。