成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版）.docx

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1、成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版）【摘要】脂肪乳是肠外营养中不可或缺的组成部分，临床应用中需了解其理化特性、药理特点、适应证及与其他营养素的相互作用等。合理应用脂肪乳可提供适当的能量供给并发挥药理作用，达到改善患者临床结局的目的。为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编撰国际标准规范，通过检索国内外文献，汇总临床证据，应用德尔菲法并结合我国专家经验，形成成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版），旨在推动肠外营养脂肪乳注射液的合理应用。Guide1ineforthe

2、c1inica1app1icationofintravenous1ipidemu1sionswithparentera1nutritioninadu1tpatients(2023edition)ChineseSocietyofParentera1andEntera1Nutrition(CSPEN),C1inica1NutritionCommitteeofSurgica1BranchofChineseMedica1DoctorAssociationCorrespondingauthors:WeiJunmin,DepartmentofGenera1Surgery,BeijingHospita1,N

3、ationa1CenterofGeronto1ogy,InstituteofGeriatricMedicine,ChineseAcademyofMedica1Sciences,Beijing100730,China,Emai1:WeijUnmin;YangHua,DepartmentofGenera1Surgery,ChongqingGenera1Hospita1,Chongqing400037,China,Emai1:hwbyang;WangXinying,DepartmentofGenera1Surgery,Genera1Hospita1ofEasternTheaterCommand,Na

4、njing210002,China,Emai1:Wangxinying【Abstract1ipidemu1sionsareindispensab1ecomponentsofparentera1nutrition.Inc1inica1practice,itisnecessarytounderstandtheirphysicochemica1properties,pharmaco1ogica1characteristics,app1icab1esymptoms,andinteractionswithothernutrients.Reasonab1eapp1icationof1ipidemu1sio

5、nscanprovideappropriateenergysupp1yandexertpharmaco1ogica1effectstoimprovec1inica1outcomesofpatients.Inordertostandardizetheapp1icationof1ipidemu1sionsinparentera1nutrition,ChineseSocietyofParentera1andEntera1NutritionandC1inica1NutritionCommitteeofSurgica1BranchofChineseMedica1DoctorAssociationorga

6、nizeexpertsinre1evantfie1dstoformthisguide1inebysearchingdomesticandforeign1iterature,co11ectingc1inica1evidence,andapp1yingtheDe1phi,inordertopromotetherationa1app1icationof1ipidemu1sionsinparentera1nutrition.KeywordsFatemu1sions,intravenous;Parentera1nutrition;Nutritionsupport;Therapy;Guide1ineFun

7、dprograms:Nationa1High1eve1Hospita1C1inica1ResearchFunding(BJ-2022-075;BeijingHospita1NovaProject(BJ-2023-082);FoodScienceandTechno1ogyFundationofChineseInstituteofFoodScienceandTechno1ogy(2023-M01Practiceguide1ineregistration:PracticeGuide1ineRegistrationforTransparency(PREPARE-2023CN597)1962年瑞典学者A

8、rvidWret1ind与外科医师OscarSChUberth共同发表了脂肪乳注射液Intra1iPid临床应用报告，开启全成分肠外营养新时代，Wret1ind教授被誉为肠外营养之父。肠外营养脂肪乳注射液是肠外营养中不可或缺的组成部分，在临床营养支持中已经广泛应用，但临床实践中仍存在对脂肪乳注射液理化性质、药理代谢、效用、不良反应等认识不足的现象，导致不规范应用。合理应用脂肪乳注射液不但能提供适当能量，而且有一定药理作用。为规范肠外营养脂肪乳注射液的应用，中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组组织国内相关领域专家，参照最新临床指南编撰国际标准规范，通过检索国内

9、外文献汇总临床证据，应用德尔菲法并结合我国专家经验，形成成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023版）（以下简称本指南）,旨在推动肠外营养脂肪乳注射液的合理应用。本指南遵循中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2023版）推荐的投票制定程序，在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2023CN597）o本指南中临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词审定委员会公布的肠外肠内营养学名词2-3o一、指南制定方法（一）文雌索本指南由执笔专家组应用患者类型、干预措施或诊断试验、对照/替代措施、结局、研究设计（PICOS）原则为导向，分章节设定关键词及检索策略（附件1

10、）。在第三方检索机构北京万方数据股份有限公司协助下完成文献检索。主要检索2000年1月1日至2023年9月30日英文与中文文献，所应用的一级数据库包括PUbMed、EMBASEx中国知网、万方医学，二级数据库包括Cochrane1ibraryo检索文献类型包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、观察性研究和共识意见。部分早期文献由执笔专家组检索补充。（二）文献评价及制定过程本指南依据推荐与评价分级系统（gradingofrecommendations,assessment,deve1opment,eva1uation,GRADE）标准，由执笔专家共同进行文献筛选、证据质量和推荐强度评价

11、（附件2）oGRADE标准将证据质量分为高中低和极低4个等级，推帚度分为强（强烈推）和弱（T殳的皤）2个等级川。本指南提供的推荐意见不仅基于证据质量，还采用德尔菲法进行专家调研和投票，投票设强烈同意同意不同意和不明确意见，有建议4个选项，每1项推荐意见获得75.0%的专家同意（包括强烈同意和同意）方达成共识，可以公布。本指南设置执笔专家组、初稿审定专家组、终稿投票专家组及工作秘书组。2023年3月6日至7月14日，指南执笔专家组完成初稿。7月14日，指南初稿审定专家组17名专家通过线下审稿会形式对初稿进行审阅。执笔专家组对专家提出修改建议进行总结修订，并由部分初稿审定专家再审定。2023年8月

12、18日至25日，以中华医学会肠外肠内营养学分会与中国医师协会外科医师分会临床营养专家工作组委员为主体，由50名专家组成终稿投票专家组，通过线上投票形式对推荐意见进行投票，共计回收有效答卷47份，回收率为94.0%,有效率为100.0%。本次投票推荐意见均75.0%的同意率，未再进行二次投票。执笔专家组对投票专家提出的修改建议进行再讨论并做必要修订，并由部分审定专家进行再审定，形成终稿投稿。本指南包含15条推荐意见。二、指南通则（-）脂肪乳注射液的分类脂类广泛存在人体内，是细胞膜的组成成分。在营养方面，脂类能提供热量和必需脂肪酸，并能协助脂溶性维生素吸收5o脂类在小肠经胆汁中胆汁酸盐的作用，乳化

13、并分散成细小微团后才能被消化酶消化。在十二指肠和空肠上段以脂肪酸形式通过肠黏膜，经淋巴及门静脉途径进入肝脏，在肝细胞线粒体内代谢。脂肪酸根据碳链长度可分为短链（6C）、中链（612C）和长链（12C）脂肪酸。根据饱?口程度，即是否含有碳碳双键，分为饱和与不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸如果只有1个双键，称为单不饱和脂肪酸（monounsaturatedfattyacid,MUFA）,如油酸；有2个双键，称为多不饱和脂肪酸（po1yunsaturatedfattyacid,PUFA）,如亚油酸、亚麻酸等。根据从不饱和脂肪酸碳链的甲基端碳位算起的第一个不饱和键位置，分为3、3-6和3-9脂肪酸。鱼油中主

14、要为33脂肪酸，大豆油中主要为3-6脂肪酸，橄榄油中主要为3-9脂肪酸。根据体内是否可以合成，脂肪酸分为必需脂肪酸（essentia1fattyacid,EFA）和非必需脂肪酸。EFA因机体不能合成或合成太少，必须依靠外源性补充，主要是亚油酸和亚麻酸。以上结构特点决定了脂肪酸在代谢、炎症反应、免疫应答、氧化应激、凝血机制、器官保护及创伤愈合等多方面的功能7o脂肪乳注射液是油、磷脂乳化剂、等渗剂和注射用水制成的稳定的水包油型制剂。油以TG形式存在。临床应用的脂肪乳注射液分类参考脂肪酸分类。根据脂肪酸碳链长短，分为长链脂肪乳和中/长链脂肪乳，后者根据碳链和三酰甘油键的结合情况，分为物理混合的中/长

15、链脂肪乳和结构中/长链脂肪乳。根据油的来源，包括大豆油脂肪乳、橄榄油脂肪乳、鱼油脂肪乳等。同时，随着临床需求的发展，还出现了多种油成分混合制剂，方便临床般应用（表1）。（二）脂肪乳注射液的应用指征规范化的临床营养诊断与治疗过程包括营养筛查、评定、干预及监测。营养风险筛查确定有营养风险的患者即有营养干预指征，包括营养师主导的营养咨询和膳食指导，以及临床医师（专科医师和营养医师）主导的医学营养疗法，包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养。当无法通过消化道途径满足患者的营养需求时，即应考虑启动肠外营养，包括补充性肠外营养和全肠外营养391。在确定肠外营养配方时，葡萄糖和脂肪乳均为供能物质，糖脂上匕通常

16、为6:4-7:Oo在重症、创伤、外科大手术等情况下，患者常合并应激性高血糖及胰岛素抵抗，外周组织葡萄糖利用障碍，可适当降低糖脂比（5:5）阿。此外,相对于葡萄糖，脂肪乳能量密度大，1g脂肪乳可提供9kca1热量，而足量的热量供给可达到良好的节氮作用，保证氨基酸成为蛋白质合成底物而避免分解供能。有研究结果显示：不给予脂肪乳的不完全型肠外营养会导致重症患者EFA缺乏，甚至与外科患者的围手术期病死率相关口。因此，脂肪乳是肠外营养中必要的组成部分。应用脂肪乳注射液的禁忌证及注意事项主要包括两部分，一部分是肠外营养相关禁忌证及注意事项，如血流动力学不稳定、严重疾病急性期（急性器官功能衰竭、急性血栓栓塞性疾病等）另一部分是脂肪乳应用本身的禁忌证及注意事项，需要在临床实践中结合患者情况给予处方。主要包括：（1）对制剂成分过敏