耳鼻咽喉科鼻窦炎治疗常规.docx

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1、耳鼻咽喉科鼻窦炎治疗常规一、急性鼻-鼻窦炎急性鼻-鼻窦炎是鼻腔、鼻窦黏膜的急性炎症，常继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重的眶内甚至颅内并发症。【病因】1全身因素全身抵抗力降低时易患此病，例如过度疲劳、受寒受湿、营养不良等。上呼吸道感染、生活与工作环境不洁等是常见诱因。此外，很多全身性疾病如贫血，糖尿病，甲状腺，垂体或性腺功能减退症和急性传染病(流感、麻疹、猩红热和白喉等)等均可诱发本病。2.局部因素(1)鼻腔鼻窦疾病：各种鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等疾病阻塞窦口时，均可引起鼻窦的引流和通气障碍，从而

2、导致鼻-鼻窦炎发生。(2)邻近器官的感染病灶：常见的扁桃体炎、腺样体肥大等疾病可同时伴发鼻咽和鼻腔炎症，进而引起算-算窦炎。牙源性感染也是上颌窦炎的常见原因之一。(3)创伤及污染：鼻窦外伤骨折或异物进入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力揖鼻致污水挤入鼻窦，气压伤等，可将致病菌直接带入鼻窦，引发鼻-鼻窦炎。(4)医源性：例如，鼻腔内填塞物、留置物留置时间过久，直接阻塞窦口或引起局部肿胀、继发感染而致鼻-鼻窦炎。3 .病原体细菌和病毒均可诱发该病，常为混合感染。最常见的致病菌为化脓性球菌，如肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和卡他球菌，其他如流感杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、厌氧菌感染也较常见。临床上常可

3、表现为球菌与杆菌、需氧菌与厌氧菌的混合感染。由于抗生素的使用，近年来真菌感染也有增加趋势。【病理】鼻-鼻窦炎的病理变化与急性鼻炎相似，主要分为三期。1卡他期病初，鼻腔鼻窦黏膜短暂缺血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，通透性增强，浆液性或黏液性分泌亢进，纤毛运动减缓，白细胞浸润。4 .化脓期为鼻-鼻窦炎进展阶段。此时，卡他期病理改变加重，逐渐出现上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性，窦腔内积脓。5 .并发症期为急性炎症期或其后阶段。炎症侵及骨质或经血行扩散，引起骨髓炎或眶内、颅内感染等严重并发症,多见于儿童。上述病理过程并非是必然过程，及时地诊断和有效治疗可以使绝大多数患者在卡他期获得治

4、愈。【临床表现】1 .全身症状因该病常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎,故可出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适，精神萎靡等全身症状，儿童也可以出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道症状。2 .局部症状主要表现为鼻部、头部及咽喉、耳部等邻近器官症状。(1)鼻塞：多为患侧持续性鼻塞，也可双侧发病，为鼻黏膜炎性肿胀和分泌物蓄积所致。(2)大量脓涕：鼻腔内大量脓性或黏脓性鼻涕，连续不断，脓涕中可带有少许血性分泌物。厌氧菌和大肠杆菌感染者脓涕恶臭，多见于牙源性上颌窦炎。脓涕可向后流至咽部和喉部，刺激鼻咽部或咽部黏膜引起咽痒、恶心、咳嗽和咳痰，常引起鼻后滴漏综合征。(3)头面部疼痛：为本病最常见的症状，

5、多为闷痛。其发生机制多是脓性分泌物及毒素刺激、黏膜肿胀和压迫神经末梢等多种原因共同所致。各组鼻窦发生炎症时引起头痛的特点如下。1)急性上颌窦炎：眶上、额部痛，可伴有同侧颌面部痛或上颌磨牙痛。一般晨起较轻，午后加重。2)急性筛窦炎：一般头痛较轻，局限于内眦或鼻根部,也可向周围放散。由于位置毗邻，有时甚至共同发病，所以前组筛窦炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎则与急性蝶窦炎相似。3)急性额窦炎：前额部疼痛。常晨起即感头痛，至午后开始减轻至消失，次日重复出现。目前认为可能是因为额窦炎患者晨起后，头呈直位，窦内分泌物积聚至下部，受重力和纤毛运动的作用逐渐被排出，在排空过程中额窦内产生负压，因此发

6、生剧烈的“真空性头痛”。随着窦内分泌物逐渐排空，窦腔通气改善，疼痛缓解。4)急性蝶窦炎：表现为颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶和耳后，亦可引起枕部痛。一般晨起较轻，午后加重。(4)嗅觉改变：因鼻塞，常有患者出现传导性嗅觉减退。【检查及诊断】根据病史和查体所见，诊断不难，应注意鉴别病原体和病变部位。下述检查可用于诊断。1 .鼻窦体表投影区检查急性上颌窦炎可表现为颌面、下睑红肿压痛；急性额窦炎则经常表现为额部红肿及眶内上角压痛、叩痛；急性筛窦炎在鼻根和内眦处有时会发现红肿和压痛。2 .前鼻镜检查鼻腔黏膜充血、肿胀。鼻腔内大量黏脓涕,前组鼻窦炎主要位于中鼻道，后组鼻窦炎则多位于嗅裂处。若单侧鼻腔脓性

7、分泌物恶臭，成人需考虑牙源性上颌窦炎,儿童则应考虑鼻腔异物。3 .鼻内镜检查收缩鼻黏膜并行黏膜表面麻醉后，鼻内镜检查鼻腔各部，可清楚地直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养。4 .影像学检查鼻窦CT可清楚地显示鼻腔、鼻窦病变范围、程度等。因此，CT是鼻窦影像学检查的首选。在CT图像中鼻-鼻窦炎一般显示为受累鼻腔鼻窦黏膜组织增厚，窦口狭窄甚至封闭，窦腔内可见液平面。MRI可较好地显示软组织病变，是与肿瘤性疾病鉴别的重要手段，但不作为鼻-鼻窦炎影像诊断的首选。X线对鼻-鼻窦炎的诊断效果欠佳,目前已少用于临床诊断。5 .上颌窦穿刺冲洗为诊断性穿刺。若发现有脓液则应做细菌培养和药物敏感试验，有利于进一步

8、治疗，现已少用。【并发症】主要包括颅内及眶内并发症，由于抗生素治疗的广泛应用和治疗技术的进步，目前已少见。【治疗】治疗原则主要包括根除病因；解除鼻腔鼻窦通气引流障碍；控制感染，预防并发症。1 .一般治疗同上呼吸道感染和急性鼻炎，注意休息。2 .药物治疗(1)抗生素：针对致病菌全身使用敏感抗生素。有文献证明局部使用抗生素没有治疗作用。牙源性感染建议使用抗厌氧菌药物如替硝哇等。(2)局部使用糖皮质激素：疗效甚至好于全身使用抗生素，建议与抗生素联合使用。(3)其他药物：黏液促排剂可稀化分泌物，促进其排出；局部适量使用减充血剂(疗程小于1周)可有效减轻水肿，促进炎症消散。3.其他治疗(1)负压置换疗法

9、：简单易行有效，可明显改善症状。(2)鼻窦穿刺冲洗：多用于上颌窦炎的诊断、治疗。(3)鼻腔冲洗：有助于清除鼻腔分泌物，改善症状。(4)手术治疗：急性炎症出现眼部、颅内严重并发症，保守治疗无效者可考虑手术，主要目的为通畅鼻腔鼻窦引流。二、慢性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎：急性鼻-鼻窦炎迁延12周以上称为慢性鼻-鼻窦炎，多为双侧或多窦发病，也可单侧发病或单窦发病。现根据指南分为两型：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉和慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉，后者多与变应性因素相关。保守治疗效果欠佳的慢性鼻-鼻窦炎，尤其是伴鼻息肉者通过鼻内镜手术以及围手术期的系统药物治疗大多可以获得良好疗效。【病因】慢性-鼻窦炎病因非常复杂，传

10、统认为其三大主要致病因素为呼吸道感染、呼吸道变态反应和鼻腔鼻窦解剖学异常。而其他因素，包括气压、外伤、胃食管反流、牙源性疾病、呼吸道纤毛系统疾病以及全身免疫系统疾病等多种疾病，也可以成为鼻-鼻窦炎的诱因。这些致病因素经常交织在一起，促进鼻-鼻窦炎的发生发展，因此对该病病因的认识必须具有整体性。近年来该领域的研究进展使人们对其有了更新的认识，从而改变了传统的临床治疗理念。1感染因素有研究资料表明，慢性鼻-鼻窦炎患者与正常对照组鼻腔、鼻咽部分泌物细菌培养没有显著差异，也没有急性细菌感染所具有的全身症状如发热、白细胞增高等，故越来越多的学者认为慢性鼻-鼻窦炎与细菌感染之间没有直接联系，而是一种更为复

11、杂的多因素结果，因而抗生素治疗方案出现了重大改变。2 .多因素导致的非感染性黏膜炎症越来越多的证据表明，包括变态反应、真菌、细菌超抗原和细菌生物膜等诸多因素在慢性鼻-鼻窦炎的发生发展中起到了重要作用，它们介导的炎症因子释放引起黏膜的非感染性炎症反应，是慢性鼻-鼻窦炎的主要原因之一。3 .鼻腔鼻窦解剖学异常鼻腔鼻窦的解剖变异超过一定程度会造成鼻腔鼻窦的通气引流障碍，成为慢性鼻-鼻窦炎的另一主要致病因素，常见的有鼻中隔偏曲、中鼻甲反向弯曲或泡状中甲、下鼻甲及钩突增生等。4 .其他致病因素包括异物刺激，纤毛系统功能异常等,其详细机制有待进一步研究。【病理】不同原因造成的慢性鼻-鼻窦炎病理表现不尽相同

12、。根据不同的病理改变，大致可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。黏膜病理改变主要表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，黏膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。【临床表现】1 .全身症状个体差异明显，程度轻重不等，时有时无。多见精神萎靡、易倦、头痛头昏、记忆力减退、注意力不集中等。2 .局部症状（1）流涕：为慢性鼻-鼻窦炎的主要症状之一，量较多，常呈黏脓性或脓性。前组鼻-鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔揖出；后组鼻-鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔

13、流入咽部。牙源性上颌窦炎的鼻涕常有特殊的腐臭味。（2）鼻塞：是慢性鼻-鼻窦炎的另一主要症状，程度不-O由鼻黏膜肿胀、鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成、鼻内分泌物较多或黏稠等原因所致。（3）头痛或头面部闷胀感：一般情况下此症状不明显，出现时常表现为钝痛和闷痛。一般为细菌毒素被吸收所致的刺激性头痛，或因窦阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。慢性鼻-鼻窦炎引起的头痛常有下列特点：多伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。多有时间性或固定部位，一般为白天重、夜间轻，且常为一侧。前组鼻-鼻窦炎者多在前额部或周围痛，后组鼻-鼻窦炎者多在枕部、头顶部痛。鼻内用减充血剂（疗程少于7d）、鼻腔雾化吸入等治疗后头痛可缓解

14、。咳嗽、低头位或用力时头部静脉压升高,头痛经常加重。吸烟、饮酒和情绪激动时也可导致头痛加重。（4）嗅觉减退或消失：多数属暂时性，少数为永久性。病程较短者多因鼻黏膜肿胀、肥厚等原因导致。少数嗅区黏膜本身出现变性甚至坏死时可出现永久性嗅觉障碍。（5）视觉功能障碍：少见，为本病的眶内并发症之一，可表现为视力减退或失明（球后视神经炎所致），也有表现为眼球移位、复视和眶尖综合征等其他视功能障碍。多数与后组筛窦炎和蝶窦炎有关，是炎症累及管段视神经和眶内所致。【检查】根据病史和查体可初步诊断，影像学检查可帮助精确判定病变程度和范围。1病史注意是否有急性鼻-鼻窦炎发作史，鼻塞、流脓涕、鼻源性头痛为本病的典型症

15、状。2 .鼻腔检查前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。鼻内镜检查可清楚准确地判断上述各种病变及其部位,并可发现前鼻镜不能窥视到的其他病变，如窦口及其附近区域的微小病变以及上鼻道和蝶窦口的病变，目前已经成为鼻部疾病诊断的必要手段之一。3 .口腔和咽部检查鼻-鼻窦炎患者必须注意邻近部位的检查。牙源性上颌窦炎患者同侧上列前磨牙或磨牙可能存在病变，后组鼻-鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。4 .影像学检查鼻窦CT可清晰地显示窦腔大小、形态以及窦内黏膜不同程度增厚、密度增高、液平面或息肉阴影以及累及鼻窦范围等。冠状位鼻窦CT对于精确判断各鼻窦病

16、变范围、鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要价值，对手术入路具有重要的指导作用。因此，鼻窦CT检查成为鼻窦影像学检查的首选。MRI可较好地显示软组织病变，是与肿瘤性疾病鉴别的重要手段，对于真菌性鼻窦炎等疾病有特征性改变，但不能准确显示骨性标志和变异，故不作为鼻-鼻窦炎影像诊断的首选。鼻窦X线片因提供信息有限，目前临床已较少采用。5 .上颌窦穿刺冲洗可同时实现上颌窦炎的诊断与治疗。可通过穿刺冲洗了解窦内脓液的性质、量、有无恶臭等，并行脓液细菌培养和药物敏感试验，据此了解病变性质并选择敏感抗生素。随着影像技术的进步和药物治疗效果的提高,使用概率已大大减少。6 .鼻窦超声检查可用于上颌窦和额窦检查。临床较少使用。【诊断】根据患者病史、查体所见和影像学检查结果，诊断不难。但应