膜法应用第三方服务机构续展表.docx

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1、膜法应用第三方服务机构续展表申报单位：（公章）填报日期：中国膜工业协会监制填表须知1、本表适用于膜法应用第三方服务机构评定续展及核定、升级。2、本表要求用计算机打印，不得涂改。3、本表应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。4、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210X297)白色纸。5、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。6、本表中口的位置，用J选择填写。7、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。申请续展等级申请类型续展口续展升级口申请等级甲级口乙级口丙级口法定代表人签字：（公章）年月日法定代表人声明本人（填写法定代表人）（身

2、份证号码）郑重声明：本单位此次填报的第三方服务机构评定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本单位在截至中报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位及本人愿接受行政主管部门及中国膜工业协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。法定代表人：（签字）（公章）单位基本情况单位名称注册地址实际地址营业执照号成立时间组织类型联系电话联系人电子邮箱法定代表人职务职称技术负责人职务学历职称管理年限从业年限基本要求注册资本（万元）1OOO800500IS09000质量管理体系口3

3、项口2项IS014000环境管理体系IS045000职业健康安全管理体系持证运维作业人员1085清洗能力评定等级ABC持证期单位综合状况申报单位在上一个持证期内主营业务种类变化、产能变化、技术革新、奖惩情况如下:上一个持证期代表性服务合同清单委托方合同金额（元）项目体量签订时间备注注：可复制加页现有膜系统运行维护员名单姓名身份证号证书名称等级发证机构培训时间备注注：可复制加页说明：以下材料为申请升级的单位填写升级申请书根据膜法应用第三方服务机构管理办法的规定，本单位在以下方面确有提升，现已满足级的条件，特提出升级申请。有所提升的方面：升级补充资料清单如下：法定代表人：（签字）（公章）年月日后附相应的升级证明材料