陆生野生动物及其制品出售、购买、利用许可申请表.docx

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陆生野生动物及其制品出售、购买、利用许可申请表申请人：*动物园统一社会信用代码：*法定代表人姓名：张三身份证明类型及号码：居民身份证，33（31*申请事由目的：购买，用于公众展示期限：2017年1月8日2017年8月8日地点.*县*镇*村其他：涉及物种中文名拉丁学名保护级别品名单位或规格数量标识申领数量来源证明文件及文号黑熊Se1enarctosthibetanus国II级活体只20驯养繁殖许可证/林护驯繁（*20*）01）号野生动物活体引进单位及人工繁育证号：*野生动物园，林护驯繁（*20*18）号承诺：本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请人签字及盖章：日期：年月日联系人姓名：张三联系电话、传真:、通讯地址、邮编：*市*路*号，310000注：本表数据项均由申请人填写。