最新：心肾综合征临床实践指南CRS的诊断和预防2023.docx

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1、最新：心肾综合征临床实践指南CRS的诊断和预防20232008年,ADQI发布了心肾综合征(CRS)的临床共识,CRS定义为心脏或肾脏疾病引发的其中一个器官的急性或慢性功能障碍诱发另一个器官的急性或慢性功能障碍的临床综合征。然而，中国CRS临床诊疗中还存在许多问题，主要表现为：(1)临床医师的认识不足，CRS诊断率低下；(2)CRS治疗不规范；(3)基于中国患者的CRS临床研究较少。因此，为更好地指导我国医师的临床实践和临床研究，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国多学科专家共同制订心肾综合征诊疗的临床实践指南(2023版)，旨在规范我国CRS的诊断与治疗。一、CRS的分型CRS的分型标准参照

2、ADQI共识，具体标准见下表(表1)。表IADQ1共识的CRS分型分型全称描述举例i1i急性心肾统合杆Q.性心力长竭导致肾功能障碍心源性休克或急性心力衰竭引起AK1-2馒性心肾标合征慢性心力衰福导致肾功能障碍慢性心力衰吗引起慢性特衰竭3舅急性#心琮合征AK1导致心功能障碍AIU引起息性心力衰竭4型馒性骨心维合征慢性肾衰靖导致心脏唉病馒性肾靛喝引起的心IW病变和慢性心力衰竭5叩继发性心肾统合介系统性帙病同时存致心肝和乎fF功能障P；脓毒流，淀粉样变性等引起的Ak1慢性心力宸竭和,慢性肾衰骨二、CRS的预测急性心衰患者,建议动态、及时检测尿金属蛋白酶组织抑制剂2(TIMP-2)与胰岛素样生长因子结

3、合蛋白7(IGFBP7)、血液与尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGA1)、胱抑素C及估算肾小球滤过率(eGFR)等急性肾损伤(AK1)预警指标，预测1型CRS发生。(2c,B)慢性心衰患者，应明确是否合并CKD,建议定期评估心衰程度、尿蛋白与eGFR变化，预测2型CRS发生。(2c,B)AKI和慢性肾衰竭患者建议依据病情及时检测尿白蛋白/尿肌酊比值(ACR)与eGFR,以及B型利钠脓BNP百N末端B型利钠肽前侬NT-proBNP心肌肌钙蛋白T(CTnT)和(或)心肌肌钙蛋白1(CTnI)及超声心动图等心功能和心肌损伤指标，预测3、4型CRS发生。(2c,B)建议全身系统性疾病患者依据

4、病情及时检测血清C反应蛋白(CRP)与白细胞介素(I1)-6等炎症指标以及AKI预警和心功能与心肌损伤指标，预测5型CRS发生。(2c,B)三、CRS的诊断标准与流程CRS诊断应首先明确急、慢性心衰和(或)AKI与慢性肾衰竭的诊断，进而依据急、慢性心衰与AKI及慢性肾衰竭的发生顺序进行CRS分型诊断。推荐BNP和NT-proBNP作为诊断心衰的首选血清标志物。（1a,A）单纯血肌酊水平不能诊断肾功能不全，需要综合eGFRs血肌酊、血尿素氮和血胱抑素C水平，才能诊断肾功能不全。（5,D）心脏或肾脏的影像学检查是CRS诊断所必须。（5,D）CRS患者应进一步诊断并发症与原发疾病。（5,D）四CRS

5、的病情评估1、心功能评估根据纽约心脏协会（NYHA;表2）心功能分级评估患者心功能状态。（5,D）表2NYHA的心功能分级标准分级症状-i活动不受限：日常体力活动不引起明显的气促”疲乏或心悸-活动轻度受限:休息时无症状.日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸D1活动明显受限:休息时可无症状.轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸IV休息时也有症状.任何体力活动均会引起不适IVa无需静脉给药.可在室内或床边活动者Nb不能下床并需静脉给药支持者推荐CRS患者常规检测BNP和（或）NT-proBNPscTnT和（或）cTIx超声心动图和心电图。（1b,A）建议1、3、5型CRS患者依据病情随时监测上

6、述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（5,D）建议1、3、5型CRS患者常规进行胸部X线检杳，并依据病情随时监测，2、4型CRS患者可依据病情选择性检查。（5,D）建议CRS患者依据病情选择性检查心脏MRI、冠状动脉造影，以明确心脏功能状态及原发疾病的诊断。（5,D）2、肾功能评估推荐根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）AK1临床实践指南进行AKI分级，评估AKI病情；依据KDIGOCKD评估与管理临床实践指南进行CKD分期，评估慢性肾衰竭病情。（5,D）推荐CRS患者常规检测尿常规、尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量以及血肌酊、血胱抑素C和eGFR。（2b,B）建议1、3、5型C

7、RS有尿的患者依据病情随时监测上述指标，2、4型CRS患者至少每3个月检测1次。（2c,B;表3）表3CRS患者的肾功能状态与肾损伤指标的选择、监测及其频率评估指标1.3.5型CRS2、4型CRS选择监测频率选择监测频率尿常规常规依据病情随时常规至少每3个月1次尿微垃白蛋白常规依据病情随时常规至少每3个月1次24h尿蛋白定fit选择依据病情随时常规至少每3个月1次肾小管损伤指标常规依据病情随时选择依据病情血肌肝与匕GFR常规依据病情随时常规至少每3个月1次血胱抑素C选择依据病情随时常规至少每3个月1次肾脏B超常规依据病情常规至少每年I次肾脏CT、MR1或ECT选择依据病情选择依据病情建议CRS

8、患者常规进行肾脏超声检测，选择性检查肾脏MR1肾脏同位素计算机断层扫描（ECT）或同位素肾图，以明确原发疾病的诊断。（5,D)3、容量评估建议依据临床症状、体征、BNPsNT-ProBNP及糖类抗原125（CA125）等生物学标志物和实验室指标、生物电阻抗及影像学检查，综合评估容量状态。（2b,B）对于合并血液动力学不稳定的患者，必要时选择中心静脉压、脉搏指示持续心输出量、腹腔内压等有创监测评估容量负荷。（2b,B）容量负荷状态评估应包括总体容量状态、容量分布、血容量增加组分情况。(5,D)建议1、3、5型CRS患者依据症状、体征及治疗需求等及时、动态评估容量状态；2、4型CRS患者至少每3个

9、月评估容量状态。（5,D）4炎症状态建议CRS患者常规检测CRP、I1-6、CA125等炎症标志物，评估炎症状态。（2c,B）建议1、3、5型CRS患者依据病情变化，及时动态监测炎症状态；2、4型CRS患者至少每3个月评估炎症状态。（5,D）5、并发症状态建议CRS患者评估急、慢性并发症发生的风险及程度。（5,D）建议1、3、5型CRS患者及时诊断和治疗各种急性并发症；2、4型CRS患者每36个月评估各种慢性并发症的发生和进展,并给予积极治疗。（5,D）6、病情进展及预后评估CRS进展包括患者心、肾功能及结构持续恶化，慢性CRS（2型或4型）发生急性CRS（I型或3型），或AK1向CKD进展以

10、及急性心衰转变为慢性心衰。（5,D）建议及时识别、诊断影响CRS进展与预后的危险因素。(2a,B)CRS进展与预后评估应包括心功能、肾功能及心肌损伤/纤维化、肾损伤、炎症与容量负荷，以及并发症的发生与进展。(2c,B)推荐使用吹塞米应激试验评估AKI预后。(2a,B)五、CRS的预防1、一级预防建议积极治疗心脏或肾脏疾病患者原发疾病，改善心功能和肾功能，识别和干预CRS危险因素。(2c,B)建议保障急、慢性心衰患者肾脏血液灌注，减轻静脉淤血，禁用/慎用肾毒性药物。(5,D)应用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂和利尿剂治疗心衰时，建议密切监测AKI发生。(2b,B)建议加强AKI患者容量与血

11、压管理。(2c,B)推荐有效控制慢性肾衰竭患者蛋白尿，改善肾功能；加强容量管理，控制脂代谢紊乱、炎症等心脏疾病危险因素，有效防治贫血、CKD-MBD等慢性并发症。(2a2c,B)推荐使用RAS阻断剂治疗慢性肾衰竭患者。（1a,A）建议积极治疗全身系统性疾病患者原发疾病，有效防控感染，加强炎症和容量控制，维持心血管状态稳定，避免/慎用肾毒性药物。（5,D）2、二级和三级预防建议对于急性CRS（1.3、5型）患者进行有效容量管理；积极治疗急性心衰，防治心肌纤维化及肾功能进展；控制炎症反应。（2b,B）建议急性CRS患者合并2期AKI开始RRTo（1b,A）建议积极防治急性CRS患者感染、电解质酸碱平衡紊乱及心律失常等并发症，减少AKI进展至CKD,降低患者死亡风险。（5,D）建议积极改善慢性CRS患者心脏功能，延缓肾功能进展，管理血压，防治贫血、骨矿物质代谢紊乱等并发症，降低患者死亡风险。（2a2b,B）参考文献：1.中国医师协会肾脏内科医师分会心肾综合征指南工作组.心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）J中华医学杂志，2023,103（46）:3705-3759.