2024护理文书书写关键注意内容.docx

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1、2024护理文书书写关键注意内容要求归入病历的护理文书体温单医嘱单护理评估单患者入院告知书健康宣教单护理记录单手术护理记录单、手术病人交接记录单风险评估单产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二分娩记录单规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观 察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护土的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗

2、诊治提 供证据。护理文书书写原则客观：就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实：是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪 造记录!准确：指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的 实效性。完整：楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏， 记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写的基本要求使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确， 语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线划 在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不得采用刮、

3、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制，按年、月、日顺序书写；时间记录采用24 小时计时制。如2014110 16:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应 用汉字，如二级护理。护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并 复签名（带教老师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法 执业!修改用笔要与书写用笔一致。护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。护理文书书写内容体温单医嘱单（长期、临时）护理记录单（重症护理记录单、一般护理

4、记录单）、手术护理记录单、手术病人交接记录单转科病人交接记录本护理评估单、患者入院告知书、风险评估单护士交班本健康教育实施单输液卡、翻身卡、吸氧卡产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二分娩记录单体温单书写内容及要求体温单书写内容包括: 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数, 入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出 入量、身高、体重、过敏药物等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；电子体温单整体录入，省时省力；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5。C以上，点击查询，即可自动搜索出异 常体温；但不能搜索出正常

5、范围内的体温，不能作为挑体温的依据。每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物； 皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标 示！手术后日数栏为手术（分娩）后的日数手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择手术或分娩；电子体温单不会自动记录术后日期,需手动录入,直至14 B0住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”,次日为手术后第一 日，填写1/2”,以后依次填写至14/2日为止。1、体温/脉搏”栏的书写规范在40t3C42oC之间，在上注释栏内纵行录入入院、转入、分娩、死 亡时间。时间记录精确到分，要与医

6、师记录一致,用中文书写，数字用 汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录转出时间，转入时间由 转入科室填写，出院可不注明时间。体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降 温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈。表示，并用红虚线与降 温前体温相连。加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。S35。C为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入不升，前后体温不相连！体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边 测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。测体温时若患者不在，回来后要及时补测

7、，画在相应时间栏内，如果长 时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上 记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内 者，前后体温相连。电子体温单下拉菜单中，点击正常，则前后体温相连，取消正常，则 前后体温不相连。脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间 栏内。脉搏以红点 表示，心率以红圈。表示，相邻脉搏或心率之间用红线 相连。脉搏短细时：录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间 的脉搏和心率之间均用红线相连。当脉搏与体温重叠时，蓝X表示体示温，红。画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相

8、连。2、呼吸栏的书写规范：准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线；应用机械通气的患者，记录时用R表示，记录在相应时间栏内。3、大便次数”栏的书写规范：记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记 入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。无大便记0;人工肛门、大便失禁者以表示；灌肠以E表示。例如： 3/E表示灌肠后大便3次；12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2 次；“4/2E表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体 温单上。4、血压”栏的书写规范：填写实际测得的患者血压，以mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压12OmmHg、舒张压8

9、0mmHg ,记为120/80,不要带单位。新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱 要求执行。BID和QDBP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血 压应记录在护理记录单上。注意：新开的BID和QDBP ,执行者应立即测量1次并记录。5、总入量、总出量”栏的书写规范：记录患者前一日24小时的总入量/出量，以ml为单位，用阿拉伯数字填 写在相应栏内。总入量/出量每24小时( 7:00-7:00 )总结、填写一次， 不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00o总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿 量、痰量、呕吐量、引流量及

10、其它排出物的总量。电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计24小时 出入量，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上(带ml)摄入 量和出水量栏,大小便栏就不用记录了。系统只会统计记录在出入水量栏 的数值。6、弓|流量栏的书写规范记录患者前一日24小时的总引流量，以ml为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。7、身高、体重栏的书写规范：身高记录患者实测身高,以cm为单位,填写阿拉伯数字（一般只记录 入院一次特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。体重”记录患者实测体

11、重，以kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测 量一次，不能测量者记录平车或轮椅；以后每周测量一次或遵医嘱测 量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写卧床体温、脉搏、呼吸测量与记录要求1、新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改 为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）注明：测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情 有变化时应随时测量。2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增 加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天。3、体温超过37.5。C以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日四次；体温超过 39。C以

12、上者，日测体温、脉搏、呼吸每日六次直至体温持续正常三天后改 为每日1次。4、重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。医嘱单的记录与要求护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括:长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔 离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下 达医嘱时时间要具体到分钟，并在医师签名栏”签名。长期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失 效。临时医嘱：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限 定执行时

13、间的医嘱，应在限定时间内执行。临时医嘱的执行规范：先执行后签字，执行后及时在“执行时间、”执行者 签名栏内签上执行时间和全名。抢救时医嘱执行一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时, 执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药 实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医 师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内 注明实际执行时间XX ： ,o因护士执行时间也无法更改，但护理记录 单上记录为实际执行时间。注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患 者抢救登记本和

14、抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记 本一定要让抢救医师签名！电子临时医嘱单存在的问题1、执行时间和开医嘱的时间相差太长,有的甚至相差2小时以上或更长； 规范执行在15分钟以内！（注意：并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等）2、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。护士发现有疑问的医嘱不 要确认，落实清楚后再执行。长期医嘱单存在的问题1、病人转科后，原科室医嘱不能自动停止；2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未停；3、个别医嘱开具不规范，护士执行困难。需规范处理1、保持医生站和护士站

15、电脑系统时间一致；不要出现执行时间早于开医 嘱时间。2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开具后执行时间尽 可能修改在15分钟内。3、无法修改执行时间的临时医嘱：如心电图、CT等检杳，只需要校对、 发送,（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调执行确认时间必须在 24小时内执行。4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确认接收，标本采 集后再执行确认。5、护土皮试的执行时间为看皮试结果的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏 注射者，执行确认时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与执行 单执行的第四次脱敏的时间一致，执行单应记录四次注射时间及签名6、需医生操作的医嘱应由执行医生签名，如换药、胸腹腔穿刺、康复治疗项目等。