2024缺血性卒中与新发心房颤动的时间相关性.docx

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1、2024缺血性卒中与新发心房颤动的时间相关性心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常，也是脑栓塞最常见的高 危来源1-2。虽然房颤引起缺血性中风的风险已经很好地确定，但这种关 联的时间关系和确切的机制更具争议性。例如，在使用起搏器的患者中， 与亚临床房颤和缺血性卒中缺乏时间相关性3。在常规临床护理或利用植 入式心脏监测仪系统筛查隐源性缺血性卒中患者房颤的研究中，房颤通常 仅在卒中后才被诊断4-5。在许多暂时性远程房颤诊断的卒中中，这些条 件之间可能没有很强的因果关系。然而，最近基于医院和前瞻性社区队列的回顾性研究表明，缺血性中 风的时间聚集与临床房颤诊断时间密切相关，指的是这些房颤是缺血性卒

2、中常见的潜在心血管病理生理学原因，因此,房颤是卒中的临床实体6-7。 有限的数据表明，患有已知房颤（KAF ）的缺血性卒中患者、卒中后早期 或卒中后晚些时候（6个月）诊断的房颤患者之间的人口统计学和共病 特征存在差异6,8-10。此外，一些研究表明，KAF患者和卒中后诊断的 房颤动患者（AFDAS ）的死亡率都有所增加，一些人认为AFDAS具有较 高的死亡风险7,10,但并非所有研究9。KAF和AFDAS的定义没有标 准化，房颤和缺血性中风之间的确切时间距离也没有纳入定义中。缺乏关于房颤诊断与缺血性卒中之间的时间关系、与房颤暂时相关的缺血性卒中患者的特征以及这种关系对预后的影响的大规模人群研究

3、。新 近发表了一项研究，作者假设房颤暂时相关的缺血性卒中(ISTAF )患者 的特征和死亡率与无卒中房颤患者以及新发房颤和缺血性卒中患者的病 史不同。此外，随着时间的推移，房颤的早期诊断、抗凝治疗的开始和急 性卒中治疗都有所改善，作者假设这些也可能影响了与ISTAF相关的频率 和死亡率。因此，作者在一个基于人群的队列中评估了 ISTAF患者的临床 特征、90天生存率及其时间趋势。该研究基于人群的登记关联数据库包括2007年至2018年芬兰所有 新发房颤患者。ISTAF被定义为首次诊断为房颤后30天内发生的缺血性 卒中。采用IogiStiC回归和Cox比例风险分析研究与ISTAF相关的临床因 素

4、,并对90天生存期进行研究。在229 565例新发房颤患者(平均年龄 72.7岁;50%女性)中，204 774例(89.2% )无缺血性卒中,1 209例 (5.3%底房颤前30天以上有过缺血性卒中,12 582例5.8%府ISTAF0 从2007年至IJ 2018年 房颤患者中ISTAF的年比例从6.0%下降至4.8%。 与ISTAF呈正相关的因素是年龄较高、教育水平较低和酗酒而血管疾病、 心力衰竭、慢性肾脏病癌症和精神疾病与ISTAF的发病率较低。与未发生 缺血性卒中和既往发生缺血性卒中的患者相比，ISTAF的死亡风险分别为 3倍和1.5倍(调整后的危险比分别为2.90和1.47%IST

5、AF患者的90 天生存概率从2007年的0.79增加到2018年的0.89。ISTAF描述了围绕 房颤诊断的缺血性中风的显著时间聚集性。尽管合并症较少，但ISTAF患 者的生存率比有或无缺血性卒中史的患者更差，尽管有所改善11。这项基于人群的研究的主要发现是：在房颤诊断日期周围的士30天 时间窗口内，新发缺血性卒中与新发房颤深度聚集，形成ISTAF概念； 校正混杂因素后，与无缺血性卒中的房颤患者相比，ISTAF患者早期死亡 的风险约为3倍；和在观察期内，ISTAF患者的比例下降，尽管他们的 平均年龄稳定，中风风险因素的负担略有增加，但他们的生存率有所提高。房颤和缺血性卒中之间的时间关系最显著的

6、是由一项针对2 605名患 者的回顾性医院研究提出的6,欧洲心血管风险评估的生物标志物研究将 社区队列与898名在随访期间同时发生房颤和缺血卒中的患者相结合7 和2项较小的早期研究口 6-17。这些研究中的最新研究表明，超过四分 之一的并发缺血性中风和房颤诊断发生在缺血性中风之前或之后的30天 内6-7o该研究扩展了这一知识通过在大规模的基于人群的环境中证明房 颤患者的首次缺血性中风在60天内强烈聚集。令人感兴趣的是，在上述 研究中，所有房颤患者中ISTAF的比例随着时间的推移而下降。这种时间 变化的解释可能不仅与人群的老龄化有关，更多的患者在诊断为房颤之前 经历了第一次缺血性中风，还与早期发

7、现房颤和改善抗凝治疗有关，这些 措施可能阻止了 ISTAF0上述研究结果并不支持这一点，但也不排除房颤 的系统筛查。然而，应鼓励易患房颤的患者监测自己的心律，并在发现心 律异常或异常时立即寻求检查，以防止缺血性中风作为其房颤的首个表 现。对缺血性中风和房颤之间时间联系的定义与之前的大多数研究不同, 在这些研究中，分析的起点是因中风住院。KAF最常被定义为中风发生前 已知的房颤，但住院或住院30天期间的诊断也被视为KAF8-10,18o研 究将AFDAS定义为在这些时间窗口后诊断的房颤。时间窗口定义了新的 房颤（从严格的7天标准6到中风后几个月）180因此，应该谨慎地将 研究的发现与使用KAF和

8、AFDAS定义的研究进行比较。使用综合注册表 数据,ISTAF的定义似乎是合理的，因为它适应了两个事件及其整个分布 之间的时间差异。止矽卜，在房颤发生前后缺血性中风的极端峰值之后，中 风频率仅在房颤前30天和房颤后30天趋于平稳。ISTAF患者与既往缺血 性卒中患者和无缺血性卒中患者的临床特征也有显著差异可以假设ISTAF 事件可能代表真正的心脏栓塞，而不是替代性中风原因，如动脉粥样硬化 血栓形成或动脉间栓塞。也有人提出，中风可通过引起交感神经和副交感 神经活动失衡或炎症而引发房颤口 9。与这一假设相反，先前的一项研究 表明，与急性缺血性中风患者相比，急性脑出血患者很少观察到伴发性房 颤,并指

9、出缺血性中风中的房颤聚集最有可能是中风的真正原因,反之亦 然6。根据起搏器研究的见解，房颤负担的增加线性地增加了缺血性中风 的风险20,可以假设ISTAF患者在患急性缺血性中风之前就已经有了严 重的无症状房颤负担。另一种假设是，ISTAF患者构成了一个具有扩展性 血栓性心房心肌病的患者组21 , ISTAF代表了其最初症状。众所周知，在缺血性卒中的所有亚型中，心栓塞性卒中（房颤是迄今 为止主要的高危栓塞源）的早期死亡率较高2。根据研究的结果，欧洲心 血管风险评估生物标志物研究发现,聚集性缺血性卒中和房颤患者在诊断 为房颤后早期死亡率较高，但在房颤后一段时间后死亡率下降刀。然而, 将患者分为KA

10、F和AFDAS的研究显示出相互矛盾的结果，表明与KAF 组相比，AFDAS患者的死亡率更高10、更低6,8和相似9。研究环境、 患者群体以及房颤和中风之间时间关系的定义可以解释这些差异。在上述研究中,ISTAF患者的生存率最差，这是一个明显的发现，因 为已知急性缺血性中风具有高死亡率。必须注意的是,研究的登记数据不 能用于病因中风的分型，因此，尚不清楚ISTAF是否主要代表心脏栓塞或 更多样的中风病因。事实上，当进行系统筛查时，由于小血管闭塞和大动 脉硬化而导致急性中风的患者中，新的房颤诊断并不罕见22。新发房颤 的影响也可能部分解释了高发病率的原因ISTAF患者的死亡率，因为新发 房颤的死亡

11、率增加也表现在其他急性血管疾病中，如心肌梗死和肺栓塞 23-24o作为一个有利的趋势，研究显示随着时间的推移，生存率有所 提高，尤其是ISTAF患者，这支持了研究之前在同一队列中的发现，即所 有房颤患者的死亡率都有所下降25,而大型流行病学研究表明，在过去 十年中,中风存活率有所提高,生存率提高的潜在解释包括更好地获得卒 中单元护理，更高利用再通治疗（静脉溶栓和机械血栓切除术），以及更 好地控制心血管风险因素。然而，如该研究的分析所示，抗凝治疗不能解 释存活率的提高，因为多年来患者组之间没有差异，在90天内死亡的 ISTAF患者中，只有5%的患者开始了任何口服抗凝治疗（DoAC患者为 0.4%

12、 上述研究具有主要优势，其中最明显的是大规模的全国性人群样本。研究使用多个具有高度有效性的重叠注册来定义新发性房颤、缺血性中风 和相关合并症12。止匕外，芬兰的死亡率数据已被证明是可靠的23。任 何注册试验研究固有的局限性也适用于上述研究。作者无法分析房颤亚型 和特定的中风细节，如中风症状的严重程度和特定的卒中原因，因为这些 数据没有直接在芬兰护理皆己处收集。此外，新发房颤和缺血性中风的日 期是基于不同登记处首次登记诊断的日期，因此作者使用的日期不一定是 指事件的确切发病日期。还应该提到的是，由于作者在2004年至2006 年间排除了很大一部分由于房颤诊断或使用华法林而导致的原始队列，这 使得新发房颤病例的选择和时间安排具有更好的准确性。然而，由于房颤 的诊断和治疗有所改善，它也可能导致对既往缺血性中风或ISTAF患者数 量的低估。上述结果主要适用于白人，可能无法直接推广到其他人群。总之，相当一部分新发性房颤患者在诊断为房颤的同时经历了首次缺 血性中风，形成了 ISTAF的表现。与既往无缺血性卒中的房颤患者或既往 病史中有缺血性卒中的患者相比，ISTAF患者的死亡率更高。然而，随着 时间的推移，ISTAF患者的减少和生存率的提高似乎是一个积极的信号， 其根本原因值得进一步研究。参考文献：略