幼儿健康申报表（县一幼幼儿专用）.docx

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附件2.4麻栗坡县学校分区分级开学学生健康申报表学校：麻栗坡县第一幼儿园姓名陆荣升所在班级中一班身份证号532624201804250030联系电话13887510871家庭住址麻栗坡县麻栗镇红岩村委委来溪村64号是否为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者口是 口否是否能提供诊治医院康复证明口是 口否是否曾接受隔离医学观察（或居家观察）口是 口否是否能提供解除隔离观察证明口是 口否当日健康码、行程卡是否为绿码是否是否持有24小时内核酸检测阴性证明是否是否有发热（体温e37.3 ）、干咳、乏力等症状口是 口否本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本 人愿承担由此带来的相关法律责任。法律责任：根据刑法和最高人民法院、最 高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法 律若干问题的解释的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检 疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年 以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。学生签名：陆荣升 学生监护人签名：陆代培2022 年8月 288日健康码行程码核酸检测（阴性）证明