肩周炎中西医结合诊疗专家共识.docx

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1、肩周炎中西医结合诊疗专家共识肩周炎是指肩关节周围软组织无菌性炎症引起的以肩 部疼痛和活动功能障碍为主要特点的疾病，肩周炎在中医中 属“痹病”，又称“五十肩” “漏肩风”。根据美国肩肘 外科医师学会的定义，肩周炎是一类引起肩关节僵硬的粘连 性关节囊炎，表现为肩关节周围疼痛，夜间加重，肩关节各 个方向的主动和被动活动度降低，且进行性加重，造成肩关 节活动受限。世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会分析近年 来肩周炎最新诊疗研究进展，参考国内外指南和最新循证医 学证据，经过专家多次讨论制定专家共识，规范中西医结合 诊疗流程，进一步发挥中医和西医在诊疗肩周炎方面优势互 补的作用。流行病学一般人群中粘连

2、性关节囊炎的发病率为3 %5 % , 但糖尿病患者高达2 O %o肩周炎通常被认为是一种自限性 疾病，可在13年内消退。然而，各种研究表明，20% 50%的患者可能继续发展为持久性症状。糖尿病是导致肩周炎的重要原因之一，这可能与糖尿病 能引起微血管病变和内分泌紊乱等一系列改变有关。肩周炎与各种心脏、神经系统疾病也有一定关系。肩周 炎患者的甲状腺疾病发病率为10% ,心脏病发病率为3.3% , 高血压发病率为71% ,帕金森病发病率为12.7% O诊断临床表现(1)肩周炎以肩关节周围疼痛、活动受限为主要特征。(2)肩关节活动受限以外展外旋及内旋后伸时最为严 重，主要临床表现为肩部关节僵硬，手臂无

3、法高出肩部，活 动肩关节时会出现疼痛，无法做到梳头摸脸等动作。(3)肩周炎可分为三期：疼痛期、僵硬期、缓解期。疼痛期一般病程持续时间在29个月，僵 硬期一般病程可长达412个月，缓解期一般长达526个月, 部分患者可在115的病程内完全恢复正常。影像学检查X线检查：结果多为阴性，后期部分患者可有骨质疏松 或软组织内钙化表现，行X线检查主要为了排除肩部骨折、 脱位，骨性关节炎肩部肿瘤等疾病。MR I检查：对明确诊断与鉴别诊断具有临床意义， 可以确定肩关节周围结构是否正常及有无炎症，可见肩袖间 隙喙肱韧带和关节囊增厚，喙突下脂肪三角完全闭塞(喙 突下三角征)，肩关节核磁检查还能排除肩袖损伤。肩关节

4、造影：因其有创伤，目前极少使用。实验室检查肩周炎尚无特殊外周血检查体格检查主要详细检查肩关节周围的压痛点具体位置，如盂肱关 节周围、肩锁关节、肩峰下间隙、喙突周围、腋下等压痛情 况。肩关节的上举、外展、外旋、前屈和内旋等活动角度， 尤其是被动外展和外旋受限。并检查三角肌、冈上肌有无痉挛或萎缩，有无肩峰撞击 征表现。晚期可发生失用性肌萎缩，应注意检查疼痛弧、落臂试 验等肩袖损伤相关检查予以鉴别诊断。鉴别诊断颈椎病颈椎病会引起肩关节的疼痛，但是它是属于放射性疼痛, 所以不伴有肩关节活动障碍，这是最重要的鉴别特点。肩袖损伤、肩峰下撞击征这些疾病也会造成肩关节周围的疼痛、肩峰的撞击，存 在一个疼痛弧，

5、所以在肩关节活动的时候，尤其是外展到一 定角度会产生疼痛，因为撞击损伤了肩袖组织，从而引起冈 上肌腱的撕裂。肩袖组织损伤也会引起继发性的肩周炎，所 以要对肩周炎的原因进行鉴别。肺部的肿瘤、颈部的肿瘤也可能引起肩周的疼痛 这些软组织的肿瘤有可能造成 一些骨组织遭受侵犯，所以产生的疼痛，需要与肩周炎进行 鉴别，通过CT等影像学的检查能够确定肿瘤的大小形态 和位置，能够有效地作出鉴别诊断。一些外伤、感染炎症等也需要与肩周炎进行鉴别诊断。中医诊断按照国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标 准：1 ）好发年龄在50岁左右，女多于男，右肩多于左肩, 多为慢性发病。2 ）肩周疼痛，以夜间为甚，常被痛醒，但

6、较少肿胀; 肩关节活动明显受限，甚则肩臂肌肉萎缩。查体：肩峰下广 泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限， 不能做脱衣、梳头、洗脸等动作。3）有慢性劳损、感受风寒或外伤史。4） X线摄片多为阴性，病情久者可见骨质疏松。气血瘀滞型表现1）肩周固定部位剧烈刺痛；2）关节活动幅度减小、僵硬，偶伴关节肿胀；3 ）舌色较暗，瘀斑时见，薄黄苔，脉象细、弦、涩。 气血亏虚型表现：1）肩周以随气候影响的酸痛为主；2 ）轻重变化，人较消瘦，容易疲乏，头晕目眩，气短 懒言，心悸失眠，四肢乏力，卧则减轻，喜按喜揉，常反复 发作；3）舌质淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。分模式治疗疼痛期及缓解期西医予以口服

7、抗炎镇痛药物配合肩关节冷敷短期制动, 配合膏药局部贴敷可选用肩关节局部理疗，对疼痛严重者可 升级镇痛治疗，口服中枢镇痛药物，若控制无效则选择局部 封闭及肩关节腔内注射。对应中医证型：气血瘀滞型。中医予以活血止痛胶囊（主 要成分：当归、三七、醋乳香、冰片、土鳖虫、眼自然铜）。僵硬期该类患者肩关节活动轻度受限或者严重功能受限但拒 绝手术者，予以口服抗炎镇痛药物配合麻醉下松解手法。对应中医证型：气血亏虚型。中医予以八珍丸（主要成 分：党参、炒白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川茸、熟地 黄，辅料为蜂蜜）。围手术期1）关节镜手术前：使用痛舒胶囊（主要成分：七叶 莲、灯盏细辛、玉葡萄根、三七、珠子参、桅子、

8、重楼、甘 草。2）关节镜术后：术后3 d内，予以补中益气丸主 要成分：黄芭（蜜炙）、党参、白术（炒）、当归、升麻、 柴胡、陈皮、甘草（蜜炙）、生姜、大枣。药物治疗药物治疗是较常用的保守治疗方式，包括口服药物治疗 和关节内注射药物治疗。肿痛气雾剂：外用，摇匀后喷于伤患处，23次/ d o呻喋美辛贴片：外用。贴敷于患处，1次d.非备体消炎镇痛药关节内注射糖皮质激素关节内透明质酸钠注射物理治疗物理治疗可以作为肩周炎的一线治疗方式。急性期在进行运动前可使用冷敷或热敷的方法缓解疼 痛，随后进行轻度的肩关节活动训练（如钟摆运动等）；冻结期在逐渐加大上述训练范围的同时应重视胸部和肩后群肌肉的训练；解冻期可进

9、行更大范围的抗阻训练。此外，体外冲击波治疗、射频脉冲治疗等外源性刺激治 疗对于肩周炎有较好的治疗效果，然而冷冻疗法、激光、电 疗、超声疗法对于肩周炎的治疗效果仍有争议关节液压扩张法液压扩张技术也称关节造影液压扩张技术，是指在超声 引导下，首先向关节腔注入造影剂以观察肩关节腔容积大小、 肩关节囊及肩袖有无破损。随后注入生理盐水或糖皮质激素 或局麻药，通过液体压力增加，使关节囊扩张撕裂从而缓解 粘连与挛缩。尽管有较多临床研究证明液压扩张技术临床效 果好，但由于缺少高质量随机对照研究，本技术仍存在争议。神经阻滞麻醉最常选择阻滞的神经是肩胛上神经。由于打破疼痛与肩 关节僵硬之间的共生关系对于治疗肩周炎

10、至关重要，且肩关 节70%的感觉纤维都来源于肩胛上神经，故肩胛上神经阻 滞具有临床意义。麻醉下手法松解MUAMUA是一种通过提高疼痛阈值，使患者处于对疼痛 反馈不敏感的情况下运用手法牵拉以撕开关节囊粘连皱缩 部分从而达到改善肩关节功能的治疗方法。MUA适应证包括保守治疗无效、处于冻结期的肩周 炎；强烈要求减轻痛苦的急性期患者；外旋比对侧肩部减少5 O % ；症状持续N 3个月；对关节内注激素等药物无 反应。MUA的最佳时间是症状开始后的69个月内。对于 进行首次MUA后症状复发或预后较差的。患者在行二次 MUA治疗后症状明显改善，但糖尿病肩周炎患者应当慎 重。MUA在肩周炎治疗作用仍有争议，因

11、为MUA术后 有0.4%的概率出现并发症：诸如肱骨骨折、盂肱关节脱位、 臂丛神经牵拉伤、软骨损伤、肩袖撕裂等。关节镜下肩关节囊松解ACR通过关节镜直视下操作，从而精确定位粘连位置且避免 血管神经损伤，还拥有小切口、创伤小、失血少，有利于后 期康。影响ACR临床效果和术后恢复程度的危险因素包括: 继发性肩周炎、有糖尿病病史、术前病程 1 2个月。开放手术松解此技术现今已经较少使用。但当患者存在以下几种情况 时，仍可考虑使用此技术：存在关节镜手术禁忌、不能耐受 术后补液、心肾功能不全、存在内固定的肩关节僵硬和镜下 松解效果不理想。常用的开放性手术技术包括：肱二头肌长 头腱切断或固定术、移位术、喙肱

12、韧带切开术等。针灸疗法推拿及拔罐治疗是肩周炎中医治疗最常用的方法，经络 辨证、经验取穴、艾灸及走罐等均有着不错的疗效。急性期（冻结活动性期）应先缓解疼痛，沿经络选择远 端穴位，结合局部穴位和阿是穴，进行强刺激。慢性期（冻结期）及功能恢复期，应先矫正肩关节动 障碍，并采取病因模式辨证，沿经络结合阿是穴局部邻近选 穴。针刀疗法小针刀疗法可通过松解肌肉、切割粘连病灶等方法治疗 肩周炎，采取针刀闭合松解配合麻醉推拿手法这种新型的中 西医结合特色疗法治疗肩周炎有着操作时间短、快速缓解痛 苦的优势。选择性使用针刀疗法。功法锻炼太极拳太极拳可以起到改善关节活动功能，促进关节软骨与韧 带等局部组织的新陈代谢，

13、有效防止关节退化的作用。八段锦现代研究表明，八段锦运动量与中等运动强度的有氧运 动相当，可以全面改善人体功能，特别是上肢的拉伸、旋转 等动作，可以有效地拉伸肌肉及肌腱，刺激运动神经，使局 部血液循环和淋巴回流更加顺畅，对中老年肩周炎有一定的 治疗效果。易筋经易筋经主要通过持续性习练促进人体血气运行，调节和 改善体内的各大系统，达到壮内腑、强筋骨，提高人体潜在 功能，促使人体保持健康状态。该功法是一种以动养形、以 静养心、平衡协调、柔和匀称、伸筋拔骨、肢体舒展、注重 脊柱，及整体肌体的功能性训练。五禽戏五禽戏由东汉著名中医学家华佗所创，是一种以强身保 健为主要目的的导引方法，主要通过参照虎、鹿、熊、猿、 鸟这5种动物的神态和外部肢体动作，并模仿编创而成。 其治疗功效与中医学的五脏学说相对应，比如虎戏可壮肾益 精、强筋健骨；鹿戏有平肝潜阳、调和气血的作用；熊戏易 健脾消食、益气和胃；猿戏有养心补脑、通窍益智之效；鸟 戏可以起到补心益肺、疏通经络的功效。康复肩关节的被动松解首先要做的是请专业人士对肩关节周围的肌肉、韧带进 行放松，缓解关节的僵硬。改善肩关节活动度的主动练习肩关节周围相关组织结构被动地松解或松动之后，患者 的肩膀会变得灵活一点。