18.肠梗阻临床路径.docx

《18.肠梗阻临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《18.肠梗阻临床路径.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、肠梗阻临床路径一、肠梗阻临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肠梗阻急性肠梗塞、急性机械性不完全高位小肠梗阻、小肠梗阻（ICD-10： K56. 700、K56. 700x011.K56. 700x012. K56. 700x013）入院行内科保守治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第7版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）。1 .病史：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。2 .体征：单纯梗阻早期患者表情痛苦，严重患者可出现脱水、虚弱或休克现象。3 .查体：腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有压痛，叩诊鼓音，听诊

2、肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体征，有时可有移动性浊音，腹壁压痛，肠鸣音微弱或消失。4 .辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容、炎症指标都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。腹部CT和（或）X线检查可辅助诊断。（三）选择治疗方案的依据。治疗方案的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。对于无急诊手术指征的患者，进入本临床路径。(四)标准住院日为5-7天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合 ICDTO： K56.700、K56. 700x011.K56. 700x012. K56. 700x013

3、肠梗阻急性肠梗塞、急性机械性不完全高位小肠梗阻、小肠梗阻疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入院检查1-3天。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)加血脂肪酶、炎症指标、肿瘤指标、D-二聚体、血气分析；(5)腹部立卧位片、腹部CT；(6)心电图、胸部正位片或胸部CT。2 .其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、消化道碘油造影、腹部增强CT(CTA等)、肺功能测定、钢灌肠或胃肠

4、镜、超声心动图、心肌酶、肌钙蛋白、免疫指标、血乳酸等。(七)治疗方案的选择。1 .一般治疗：禁食水、胃肠减压、监测生命体征、出入量。根据患者是否心功能不全等基础病，可考虑行深静脉置管，监测CVP。2 .按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004285号)执行。建议使用第二代头泡菌素或头泡曲松或头抱嘎脸，可加用甲硝嗖；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。3 .根据患者病情，可考虑选择：(1)静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。(2)注射用电解质：氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等。肠外能量营养支持，必要时在营养科医师指导下补液。(3)循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和

5、气体交换稳定。(4)通便、灌肠药物、生长抑素或者奥曲肽类药物。(5)肠梗阻导管置入或者胃管置入。(6)其他对症治疗(如解痉、止痛)等；止痛药物使用需遵循急腹症治疗的原则。(八)入院第4-7天。1 .必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶、D-二聚体；2 .可选复检的检查项目：肠系膜CTA；3 .复查安排：腹部立卧位平片、必要时再次性腹部CT增强扫描；4 .饮食指导：恢复排气、排便患者，可指导饮食进度,流质、少渣半流质、半流质饮食等。（九）出院标准。1 .患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排便。2 .体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和腹平片基本正常，

6、没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1 .合并腹膜炎、肠绞窄、肠坏死等需要急诊手术者；2 .合并其他系统严重疾病需要紧急处理者；3 .机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、Crohn5s病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4 .住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。（十一）标准费用：10900元。二、肠梗阻临床路径表单适用对象：第一诊断为肠梗阻、急性肠梗塞、急性机械性、不完全高位小肠梗阻、小肠梗阻（TCD-10： K56. 700、K56. 700x01 K K56. 700x012 K56. 700x013）行保守治疗。患者姓名：性

7、别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：5-7天日期住院第1天|住院第2-4天要疗作主诊工 询问病史和体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开检查检验单 上级医生查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 根据各项检验及检查结果重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 一级或二级护理 饮食：禁食、禁饮 测生命体征 留置胃管或胃镜下放置肠梗阻导管、胃肠减压、记量（必要时） 记尿量 记24小时液体出入量，视情况监测CVP 通便灌肠 药物治疗：制酸剂、生长抑素或奥曲肽 维持水电解质酸碱平衡 应用抗菌药物临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规

8、+0B 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、血尿淀粉酶、血脂肪酶、炎症指标、肿瘤指标、D-二聚体、血气分析、感染性疾病筛查 腹部CT和（或）腹部立卧位片、心电图、胸部正位片 腹部超声检查、消化道碘油造影、腹部增强CT、肺功能测定、超声心动图、CT、铁灌肠或胃肠镜（必要时）长期医嘱: 患者既往基础用药 若有梗阻或轻中度营养不良者,则予静脉肠外营养治疗 其它相关治疗临时医嘱： 相关专科医生会诊 营养支持（必要时） 复查有异常的检查及化验 调整补液，注意维持内环境稳定要理作l护工 入院介绍入院评估协助生活护理停留胃管或肠梗阻导管停留尿管（必要时）记录24小时出入量健康教育：活动指导、饮食指导、患者相关

9、检查配合的指导、疾病知识指导、术前指导、用药指导、心理支持留置管道护理及指导治疗护理密切观察患者病情变化 静脉抽血健康教育饮食（好转者可流质饮食）密切观察病情变化下床活动指导并协助下床促进睡眠（环境、药物）心理支持（患者及家属）情异录士名病变记护签无 L2.有，原因:口尤口有，原因:1.2.医师签名日期主要诊疗工作住院第5-6天 完成上级医师杳房记录 向患者及家属交待病情 签署自费用品协议书、授权委托书长期医嘱：外科护理常规重二级护理流质饮食至半流质饮食占临时医嘱：八、医复查血尿肠常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及其他感染指标、血常规、D-二聚体、腹部CT或腹部立卧位片嘱停吸氧（视情况）减少静脉营养支持量调整补液，注意维持内环境稳定患者活动：无限制主要饮食护理心理支持工作住院第7天（出院日） 上级医师查房 确定能否出院 出院指导 饮食指导口门诊随访时间长期医嘱: 外科常规护理 一级护理半流质饮食临时医嘱： 今日出院或明日出院 出院带药 饮食指导：半流质或普食 出院指导（休息、饮食、活动、随访） 指导填写意见表，告知结账方法 协助办理出院手续 有出院带药者做好药物指导情异录士名病变记护签无 L2.无口有，原因:1.2.医师签名