多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识（2023）要点.docx

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1、多重病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识（2023 ）要点摘要2023年以来，先后出现了多种呼吸道病原体的流行，各年龄段人群均易 感，尤其是儿童、老年人和免疫功能低下者等高危人群疾病负担重。为促 进我国多重病原体流行期间呼吸道感染的规范诊治，国家感染性疾病临床 医学研究中心、传染病重症诊治全国重点实验室组织感染病科、呼吸科、 儿科、医学检验、医院感染控制及护理等多学科专家，讨论并形成多重 病原体流行期间呼吸道感染临床诊治专家共识。本共识包含呼吸道感染 的流行病学、病原学特征、临床特点、病原学检测、诊断、治疗、护理及 预防，旨在提高临床医师对呼吸道感染的诊治能力，为降低呼吸道传染病 危害提供

2、科学支持。2023年以来，我国先后出现甲型流行性感冒（以下简称甲流肺炎支原 体感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道感染病的流行，哨点医院报告的新 型冠状病毒（以下简称新冠病毒）以外呼吸道感染病患者数量较往年增多。造成今年流行水平增加的原因是多方面的：一是流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、腺病毒及肺炎支 原体等都是冬春季常见的呼吸道感染病原体，其流行本身存在大小流行的 周期性；二是我国在新冠病毒流行期间，采取的疫情防控政策也有效地抑制了其他 呼吸道感染病。美国、欧洲和加拿大等国均报告2020至2021年新冠病 毒流行期间，流感等上呼吸道传染病的活动度均明显低于新冠前同期的历 史水平。我国

3、经历了近3年的呼吸道感染病低流行水平，人群抗体水平发 生退潮，呼吸道感染病易感人数显著增加，造成今年多种呼吸道感染病 的高流行趋势。以上因素，使多种呼吸道疾病交织叠加风险增加。1流行病学2023年冬季，门急诊流感样病例（ILI）中常见的病原体为流感病毒（甲 型HINI、甲型H3N2、B型ViCtoria系、B型Yamagata系、其他亚型 新冠病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、鼻病毒及副流感病毒； 住院的严重急性呼吸道感染（SARl）病例中常见的病原体依次为流感病毒、 肺炎支原体及腺病毒；肺炎链球菌是常见的共感染病原体，常见的混合感 染情况为甲型H3N2流感病毒合并肺炎链球菌感染。从人

4、群分布看，幼儿 最常见的病原体是流感病毒和腺病毒，其次是鼻病毒、人偏肺病毒和呼吸 道合胞病毒；儿童常见的是流感病毒，其次是腺病毒、肺炎支原体和鼻病 毒；成人常见的是流感病毒；60岁及以上病例常见的是流感病毒和新冠病 毒。导致呼吸道感染的病原体种类繁多，本节对其中发病率较高的流感病毒、 新冠病毒、呼吸道合胞病毒及肺炎支原体简单作一介绍。2.1 流感病毒目前，在人类中传播的甲型流感病毒亚型主要为甲型H3N2和H1N1流 感病毒。2.2 新冠病毒目前本土病例中监测到的流行变异株主要为奥密克戎（Omicron ）XBB亚型。JN.1是OmiCron BA286变异株的第二代亚分支,有较强传播优势,该变

5、异株于2023年8月25日在欧洲首次监测到，2023年11月以来,JN.1逐步成为全球优势流行毒株。2.3 呼吸道合胞病毒2.4 肺炎支原体3临床特点3.1 临床表现3.1.1 流感发热是最常见的症状，体温可达到39以上；多伴肌肉疼痛，关节疼痛 和头痛；感疲劳。可伴干咳或咳痰，局部可有咽痛，伴鼻塞、流涕及打喷 嚏；恶心和呕吐少见。3.1.2 新冠病毒感染Omicron毒株流行以来主要为无症状或轻症为主,出现临床表现的患者常 有发热、咳嗽、咽痛、乏力及肌痛等，部分患者出现味觉、嗅觉异常或丧 失。高龄、免疫功能低下人群存在呼吸困难等重症表现。3.1.3 呼吸道合胞病毒感染好发于儿童，最常见的症状包

6、括鼻塞、流涕、咳嗽及咽痛等，持续时 间一般为7 10 5也可引起下呼吸道感染，如毛细支气管炎和肺炎，严 重时可能导致呼吸衰竭。少数患者可出现腹泻、皮疹及结膜炎等。3.1.4 支原体感染多见干咳，痰量较少，黏稠。发热多在38以上，可伴有头痛、乏力及食 欲不振等全身不适。患者可有鼻塞、流涕、咽痛及胸痛等症状，病程相对 较长；少数患者持续高热，病情进展可有呼吸困难、胸痛及咯血，伴有肺 内肺外并发症，出现头痛、心悸及腰痛等各系统损伤表现。3.1.5 其他感染腺病毒多见于儿童或免疫缺陷人群，常导致肺段肺叶的实变，出现持续高热，呼 吸急促甚至呼吸窘迫；合并肺外表现，如结膜炎、心肌炎、中毒性脑炎及 肝功能受

7、损不少见。冠状病毒、鼻病毒、人偏肺病毒是健康人群常见的上 呼吸道定植微生物，致病性感染多发生于老幼体弱、免疫功能低下人群, 多表现为咳嗽、咽痛及流涕等上呼吸道感染症状，少数患者可累及肺部导 致病毒性肺炎。3.1.6 混合感染多见于免疫功能低下人群，如器官移植、血液系统疾病、慢性肾病、接受 免疫抑制治疗者等。基于分子生物学等检测技术获得的多重病原体结果, 需结合临床进行综合判断,明确主要致病原排除呼吸道定植/污染微生物。推荐意见1 :建议门诊关注咳嗽、咽痛、鼻塞及流涕等上呼吸道症状，同 时关注头痛、心悸、腰痛、腹泻及嗅味觉异常等对并发症有提示意义的症 状。3.2 影像学表现 推荐意见2 :持续3

8、 d体温39、咯血、胸痛患者，以及治疗效果不佳者， 接受免疫抑制治疗、高龄及合并多种基础疾病等高危人群需完善肺部CT 检查。3.3 肺外并发症3.3.1 中耳炎3.3.2 心肌炎3.3.3 脑炎3.3.4 胃肠炎3.3.5 Reyes 综合症3.3.6 皮疹推荐意见3 :合并胸闷、心悸等症状建议检查心肌酶谱、肌钙蛋白及心电 图等；合并头痛、意识改变时建议头颅影像学、脑电图、腰穿等检查；出 现皮疹等呼吸系统以外临床表现时建议相关学科会诊。4病原学检测4.1 标本采集4.2 常见呼吸道病原体检测技术4.2.1 培养及分离4.2.2 核酸检测4.2.3 血清学检测推荐意见4 :核酸检测具有快速，敏感

9、度和特异度高的优点，临床上广泛 应用；胶体金抗原检测耗时短，操作简便，适合自检或门诊快速检测；病 原体IgMs IgG检查疾病早期有假阴性可能，近期IgM转阳或4倍以上 IgG升高是病原学诊断的有效补充。5辅助检查推荐意见5 :重症患者，存在多种基础疾病、老年及儿童等特殊人群建议 完善血常规、CRPs降钙素原及D-二聚体等检查以便于评估病情。6诊断诊断原则：根据症状、流行病学史、病原学或血清学检查综合判断。诊断标准需同时具备以下两点:1 .具有呼吸道感染的相关临床表现；2 .具有以下一种或以上与临床表现相符的病原学、血清学检查结果：(1 )病原体核酸检测阳性；(2)病原体抗原检测阳性；(3 )

10、病原体分离、培养阳性；(4 )恢复期病原体特异性IgM阳性，或IgG抗体水平较急性期升高4倍 或以上。病原学是感染性疾病诊断最重要的依据，在多重病原体流行期间，应根据 当地流行情况制订相应的病原学检查范围。推荐意见6 :病史采集需包括流行病学史,如疑似患者或确诊患者接触史、所在工作单位或学校是否有聚集性发病等。推荐意见7 :病原学检查的选择依据当地近期流行情况而定，一般需包括 近期流行的主要病原；对于常规检查未获得病原学结果的重症患者、多例 聚集且临床表现相近病例建议行mNGS ,以排查少见病原体及新突发传染 病可能。推荐意见8 :对于症状典型、流行病学依据充分的患者，可按照临床诊断 采取治疗

11、，疗效不佳者建议完善病原学检查。7重症患者识别推荐意见9 :如条件允许,建议门诊采集体温、心率、呼吸、血压及指氧 饱和度，为病情评估提供客观生理指标。推荐意见10 : CRB-652分，SOFA评分2分及临床评估为重症的患 者建议住院治疗。8治疗8.1 一般治疗一般治疗包括休息、合理饮食及多饮水，以及解热镇痛、止咳、祛痰等对 症治疗。推荐意见11 :体温385或发热时伴有明显不适的患者可考虑采用非苗 体类解热药物对症治疗；儿童建议选用对乙酰氨基酚和布洛芬，孕妇建议 选用对乙酰氨基酚。8.2 抗感染治疗8.2.1 流感病毒 流感病毒是自限性疾病，对于高热、全身症状明显、有 较多合并症及老幼体弱人

12、群建议尽早使用抗病毒药物，如奥司他韦、玛巴 洛沙韦及扎那米韦等进行治疗。8.2.1.1 奥司他韦 对甲、乙型流感均具活性，可用于婴幼儿及成人，儿 童推荐剂量为3 mg/kg , 2次/d ;成人为75mg次，重症患者可以增加 到150mg次，2次/d , 一般疗程为5 d ,具体可视病毒阴转情况调整。8.2.1.2 玛巴洛沙韦 可以用于5岁以上儿童与成人单纯性甲型和乙型流 感，体质量 20kg单次2 mg/kg ,最高剂量不超过20 mg次；体质量为 20 80kg ,单次40mg 本质量8Okg时，单次80 mg ,单次为一个疗 程。8.2.2 新冠病毒感染 新冠病毒感染抗病毒治疗可参照新型

13、冠状病毒感 染诊疗方案（试行第十版），近期获批上市的药物还包括氢溪酸气瑞米德 韦、先诺特韦/利托那韦片等。8.2.2.1 氢漠酸家瑞米德韦 推荐1次/12 h z连续服药5do第1天：每 次0.6 g （ 6片）；第2 5天：每次0.3 g （ 3片）。8.2.2.2 先诺特韦/利托那韦片 推荐空腹服用，先诺特韦2片+利托那韦 1片同服，1次12h 口服给药，连续服用5do8.2.3 支原体感染支原体感染可采用阿奇霉素等大环内酯类治疗。阿奇 霉素IOmgkg-1d-1 z 1次/d , 口服或静脉滴注。对于大环内脂类耐药的或者为难治性的患者，可选用多西环素、米诺环素、 替加环素及奥玛环素等四环

14、素类药物。 18岁患者可采用左氧氟沙星、莫西沙星及西他沙星等瞳诺酮类药物。抗支原体治疗的疗程依据症状及影像学吸收情况确定，一般为7 14 do8.2.4 其他病毒感染 对于呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒及腺病毒感染， 国内目前还没有特效的抗病毒药物，丙种球蛋白可以用于治疗重症患者。 冠状病毒感染可尝试使用蛋白酶3CLpro的抑制剂,如先诺特韦/利托那韦 片、奈玛特韦/利托那韦片等。8.2.5 合并细菌感染 合并细菌感染时，应根据病原学检测结果酌情加用 抗菌药物治疗。推荐意见12 :上呼吸道感染大部分可自愈，对于高热、全身症状明显、 有较多合并症、老幼体弱人群及累及下呼吸道患者建议早期、积极抗病原

15、体治疗。8.3 糖皮质激素推荐意见13 :重症患者建议采用中低剂量、短疗程激素治疗,体温变化、 影像学吸收情况可作为调整用药剂量的依据。8.4 氧疗及呼吸支持出现低氧血症（呼吸空气时PaO260mmHg或SpO224次min 低血压（收缩压10OmmHg ）等情况时需积 极氧疗，根据病情选择鼻导管或面罩吸氧、经鼻高流量湿化氧疗或无创通 气、有创机械通气或体外膜肺氧合（ECMO ）等方式。8.5 重型、危重型患者支持治疗针对病情危重，进展到重症肺炎、脓毒症休克、多脏器功能衰竭的患者, 治疗方案应遵循抗感染、抗休克、抗低氧血症、抗继发感染、维持水电解 质酸碱平衡及维持微生态平衡为核心的四抗二平衡”策略进行制订。8.5.1 人工肝血液净化系统治疗细胞因子风暴综合征（CSS ） CSS是重 症感染共同的病理生理机制，人工肝血液净化系统可清除炎症介质、恢复 机体免疫稳态，减轻炎症反应对机体的损伤。李氏非生物型人工肝系统 (Li-NBAL )适用于救治存在CSS的重症呼吸道感染患者，治疗适应证和 方法可参照人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎 治疗的专家共识。8.5.2 维持微生态平衡减少细菌易位与继发感染 常用药物包括：枯草杆 菌肠球菌二联活菌胶囊( 500 mg , 3次/d I双歧