XX医院护理核心制度.docx

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1、XX医院护理核心制度文档副标题摘要旧期ID名称旧期及邮编地址文档标题作为文字占位，只需单击占位更换文本添加内容目录一、护理质量管理制度1二、病区管理制度2三、抢救工作制度3四、分级护理制度4五、护理交接班制度7六、查对制度8七、给药制度10八、护理查房制度11九、患者健康教育制度13十、护理会诊制度14十一、患者身份识别制度15十二、护理安全管理制度16十三、护理不良事件报告制度18十四、病房一般消毒隔离管理制度21一、护理质量管理制度1 .医院由分管院长、护理部主任、科护士长、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2 .

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。（1）病区护理质量控制组（I级）由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）科护理质量控制组（H级）由3-4人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。（3）护理部护理质量控制组（HI级）由10T2A组成，护理部主任参加并负责。根

3、据护理工作计划制定专项督导标准，每月有目的、有针对性对各病区护理工作进行督导，对不达标的科室提出整改意见，要求限期整改，并持续追踪结果。每月在医院信息上反馈检查结果，在全院护士长质量讨论会上分析全院共性问题，实现护理质量的持续改进。3 .建立护理文书终末质量控制小组，在分管院长的领导下，护理部负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查反馈，针对存在问题有记录、有追踪评价和持续改进。4 .护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况每月进行全院护理质量督导及护理不良事件讲评，每半年对全院护理质量中存在的问题，进行讨论分析，根据情况完善相关

4、流程及标准，年终制定下一年质量管理工作计划，以不断提高医院的护理质量和水平。5 .护理工作质量检查考评结果作为科室及各级护理人员考核内容。二、病区管理制度1 .在科主任的领导下，病房管理由护士长负责。2 .严格执行探视、陪护制度。及时向新住院患者介绍住院须知、积极开展卫生宣教和健康教育及安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3 .保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4 .统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5 .工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时

5、间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上工作时间不接私人电话。6 .患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收问并做终未处理。7 .护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8 .定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9 .病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种侍单、广告及推销人员进入病房。10 .注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水和长明灯。

6、11 .保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。11三、抢救工作制度1 .科室或病区成立以科主任、护士长为领导的抢救小组 负责对本科室（病区）急、危重症患者的抢救护理工作。2 .建立危重疑难病人抢救登记本，登记各项内容要准确清楚。3 .定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。抢救患者时做到人员到位、明确分工、有条不素、听从指挥、密切配合、分秒必争。4 .抢救物品配备符合专业规定要求，抢救药品根据专科需要配备种类和数量。抢效车做到封条管理（重点部门除外），班班交接，每月专人清点核对。5 .各种急救药品、物品应做到“五定”：定数量品种、

7、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查雉修。抢救物品不暹任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。6 .参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。7 .严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。8 严格交接班制度和查对制度，正确执行医嘱。建立口头医嘱登记本，口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安甑以备事后查对。口头医嘱先登记在口头医嘱登记本上，于抢救结束后6小时内据实补记。9 .抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。10 .认真做好抢救患者的各项基础护理及生活

8、护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。在病区一览卡上，特级护理用红色标识、一级护理用粉红色标识、二级护理用蓝色标识、三级护理用绿色标识。分级方法：1 .患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2 .根据患者Barthel指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。3 .依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4 .临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患

9、者护理分级。分级依据及护理要点（-）符合以下情况之一，可确定为册护理：L雉持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；5 .病情危重,随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；6 .各种复杂或大手术后.严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点：L严密观察患者病情变化，监测生命体征；7 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；8 .根据医嘱，准确测量出入量；9 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；10 .保持患者的舒适和功能体位；11 实施床旁交接班。（二）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1 .病情趋向稳定的重症患者；2 .病情不稳定

10、或随时可能发生变化的患者；3 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4 .自理能力重度依赖的患者。护理要点：L每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5 .提供护理相关的健康指导。（三）符合以下情况之一，可确定为二S护理：1 .病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2 .病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3 .病情稳定或处于康复期.且自理能力申度依赖的患者。护理要点：1 .每2小时巡

11、视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5 .提供护理相关的健康指导。（四）病情稳定或处于康复期，旦自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理要点：1 .每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .提供护理相关的健康指导。表In理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分40全部需要他人照护申度依赖总分4/60大部分需他人照护轻度依赖总分6199少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人

12、照护Barthel指数(BI)评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504牙衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Berthel指数总分：分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“ J ”五、护理交接班制度1 .病房实行整体化护理排班模式，值班人员履行各班职责护理患者。2 .每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3 .交班后

13、，由护士长带领责任护士共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。4 .对规定交接班的毒、麻、居k限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5 .除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。6 .值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。7 .交班内容患者的心理

14、情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8 .交班方法（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（3） 口头交接：一般患者采取口头交接。六、查对制度1 .处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。2 .执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、腕带、药名、剂量、时间、用法、浓度。3 .一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。4 .输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、菰（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前