商南县建档立卡贫困村基础设施建设项目工程监理单位入库申请表.docx

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1、商南县建档立卡贫困村基础设施建设项目工程监理单位入库申请表申报企业：（公章）填报日期：年 月 日填表须知. 一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂 改。二、本表用于工程监理单位入库申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理 出名录库，列入商南县工程监理单位黑名单，同时不得再次申请入库。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外, 其余均为整数。五、兼营工程监理的单位，在表中只填写从事工程监理的人员及机构的基本情况。审查意见表企业名称联系人单位 地址联系电话审查内容（此表以下内容由县公管办审查填写）核对原件与复印件 是否一致收取原件或复印 件份数综

2、合 指标1、营业执照是口 否口复印件1份口2、资格证书是口 否口复印件1份口3、组织机构代码证是口 否口复印件1份口4、税务登记证是口 否口复印件1份口5、法定代表人证明或法定代表人授权委托书、 身份证是口 否口复印件1份口6、组织机构章程和内部管理规章制度是口 否口复印件1份口人员 指标1、项目组负责人的身份证、职称证、注册执业 资格证、从业资格证是口 否口复印件1份口2、项目组成员的身份证、职称证、注册执业资 格证、从业资格证（注册监理工程师不少于5 人）是口 否口复印件1份口业绩 指标近3年监理委托合同和及建设单位的评价意见 表是口 否口复印件1份口其他 指标陕西省外工程监理单位备案证明

3、是口 否口原件1份口检察机关廉政查询结果：审查组意见：经审查组一致对此工程监理单位资质及相关资料进行审核，认为其提交资料 齐全，同意此工程监理单位入库。审查组（签字）：审查组负责人（签字）：年 月 日特别提醒：附件材料中所有证明材料（复印件）的排放顺序同本表。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程监理单位入库申请表及附件材料的全部数据、内容 是真实的，同时企业也不存在工程监理企业资质管理规定中第十六条规定的行为, 我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此 次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）：（公章

4、）年 月 日工程监理单位基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年 月营业执照注册号登记及取得时间开户银行号注册资金万元详细地址法定代表人省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）邮编是否本单位 专职人员是 否学历电话技术经济 负责人是否本单位 专职人员是 否职称和 执业注 册资格从事工 程管理 年限年具有中级以上职称专职人员 人，其中具有3年监 理资格以上的人数 人工程监理类执业注册资格人员 人，其中具 有注册监理工程师执业资格人员人营业 范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经 营情况资产总额：万元资本金：万元流动资金：万元

5、所有者权益：万元法人资本金：万元所得税：万元负债总额：万元个人资本金：万元净利润：万元资产负债率：%营业盈余：万元资本收益率：%现资质 等级证书 编号近三年内 代理经营 情 况近三年内代理监理的工程累万元计中标金额：二、工程监理单位简历三、近三年内承担过的主要工程监理项目序号工程 名称委托单位监理内容及起始日期监理工程 中标金额 （万元）中标通知书 编号及发出 时间委托单位联 系人和电话评价 意见1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日填表说明：1、“工程名称” 一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”

6、一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“监理内容及代理起始日期” 一栏与监理委托合同中载明的内容一致， 起始日期指代理委托合同签订时间；4、“监理工程中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内 容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见” 一栏与业主评价意见中载明 的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。四、工程监理单位法定代表人简况姓名性别出生年月年 月曰照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年 月毕业于学校专业工程监理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任

7、职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任职务身 份 证 复 印 件本人签字：年 月 日姓名性别出生年月年 月 日照片职务职称及 注册资格文化程度何时何校何专业毕业年 月毕业于学校专业工程监理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任职务年 月至年 月单位工作任职务身 份 证 复 印 件本人签字:序 号姓名学历职称及专业是否 离退 休身份证 号码执业注册证书 类别及等级执业注册 证书号 （执业印章号）从事监 理业务 年限12345678910备注：附件材料中成员的证明材料排放顺序同本表。