妇产科产褥期感染病例分析专题报告.docx

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1、妇产科产褥期感染病例分析专题报告病例简介患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2,因“产后14天， 下腹痛6天，发热2天”入院。现病史：患者平素月经规则，周期26-28天，经期5 天，量中等，无痛经，末次月经：2020-04-06,量与性状 同前。患者14天前于外院足月顺产一男婴，出生体重 3140g,产程顺利，产后恢复可，产后4天予出院。自诉 6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰部酸胀感，恶露暗 红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视, 未予就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地医院就诊，诊 断“产褥期感染“，予住院抗感染治疗(具体药物不详)。 自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转，2天前出现

2、发热， 最高体温达39.4t,伴胃部疼痛，1天前出现腹泻，呈水 样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显 异味，考虑治疗效果欠佳，建议上级医院进一步治疗。遂 至我院急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超 声提示“产后子宫，子宫前方(13. 5cm*10. 0cm*7. Ocm) 及后方(14. 5CnI*7. 4CnI*3. 4CnI)囊性块。急诊拟产褥 期感染”收住入院。既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。月经史：平素月经规则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄15岁，周期26-28天，经期5天，末次月经:2020-04-06O一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。

3、体温：38. 5, 脉搏：125次/分，呼吸：18次/分，血压：IOI62mmHg, 心肺听诊无殊，腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧 张，双下肢无水肿。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅， 无异常分泌物，宫颈：尚光滑，表面未见明显赘生物，无 接触性出血，有后穹窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位， 如孕5月余大，质硬，压痛明显，活动度尚可，附件：触 诊不满意。辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、 乙肝三系、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全 套、血培养、白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异 常。(2021-01-25)血常规：白细胞计数8. 2*109L,血红 蛋白

4、99gL,血小板计数347*109L,中性粒细胞分类 69. 6%,中性粒细胞绝对值5. 7*109L,淋巴细胞分类 14. 7% ,淋巴细胞绝对值1. 2*109L o血降钙素原 (PCT) 0. 42ngmL 0血生化：总蛋白49. 3gL ,白蛋白 25. 4gL,总钙 2. OOnInIoI/L,超敏 C-反应蛋白 172. 2mgL0 凝血功能：凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时 间45. 7秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原6. 82gL; 血浆D-二聚体8. 6OnIg/L。(2021-1-27)宫颈分泌物病原 学检查：沙眼衣原体DNA(CT DNA)+ 1300000

5、拷贝，解腺 支原体DNA(UU DNA)+ 1000拷贝，淋球菌阴性。宫颈分泌 物培养未见明显异常。(2021-01-25)妇科超声：子宫前位，大小 11. 1*8. 6*5. 1cm,内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性 块， 左侧大小约 9. 8*5. 2*5. 4cm , 右侧大小约 8. 8*4. 8*6. 6cm,多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富， 左侧RI： 0. 71,右侧RI： 0. 61o右附件囊性块上方见大 小约3. 9*3. 3*1. 8cm暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。 子宫前方、上方及双侧见范围约13. 4*17. 2*5. 2cm,可见 分界，多房分隔，内液

6、欠清。紧贴左附件囊性块左上方及 子宫前方囊性块左下侧见范围约10. 3*8. 1*4. 8cm囊性块, 壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI： 0.60o 肝肾隐窝见宽约0 3cm游离液性暗区。诊断结果：产后子 宫；子宫周围囊性块(炎症包裹性积液首先考虑)；双附 件区囊性块(卵巢囊性块伴感染首先考虑)；腹腔少量积 液。全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓部分欠清， 宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫 两侧见管状囊性肿块，范围约10. 2*16. 9*16. 6cm,部分 融合，包绕子宫，囊液CT值约9T7HU,囊壁稍厚，增强 扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中

7、。右侧卵巢 显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围 及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质 脏器未见明显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠 系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。 腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫 周围管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性 积液、输卵管积液可能，少量腹水。初步诊断：产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体 感染，支原体感染，轻度贫血。诊疗计划：1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液 对症治疗，物理降温，必要时药物降温；2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果 欠佳，予亚胺

8、培南0. 5g静滴每6小时+奥硝嘎0.5g静滴 每12小时+多西环素IOOmg 口服每12小时抗感染治疗；3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低分子肝素钙4100u每日1次皮下注射预防血栓形成；4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等 检查，关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹 胀较前加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠 佳，监测患者体温波动于37. 3-38. 8。（2,心率波动于 93-122次/分，呼吸波

9、动于20-26次/分。体温高，伴有 凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重， 影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院 前外院行抗生素治疗2天，现已抗感染治疗超过72小时， 考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展 快，感染中毒症状进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩 散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休 克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科 MDT讨论，关于下一步处理：1.行B超引导下穿刺引流术 +抗生素感染治疗，但存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳， 脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症, 败血症，DIC,感染性休克等可能，必

10、要时仍需手术治疗； 2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓肿，但仍存 在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为 亚胺培南O. 5g静滴每6小时+万古霉素0. 5g静滴每6小 时+多西环素IOOmg每12小时口服联合抗感染治疗。与患 者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。手术经过患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+ 腹腔镜下盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见：大网膜、肠管 与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹 腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性 包块，大小约17*15*5cm,囊壁厚薄不均，呈脓苔

11、样，内 液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送 脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁 与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。 逐步分离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大 小10*8*5cm,内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右 侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团， 其内可见一大小约8. 0*5. 0*5. OCnI囊性块，囊壁尚薄，呈 多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘 连，见右侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质地僵硬， 伞端粘膜可见，右侧卵巢大小4. 0*2. 0*2. Ocm,表面见多 量脓苔样改变；左侧卵巢与

12、左输卵管、乙状结肠、左侧盆 壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包块，直径2.0-5. Ocm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝性 分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地 僵硬，伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5. 0*3. 0*2. 0cm,表 面未见明显赘生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查 阑尾，稍有水肿，与周围组织无粘连，未见破口。手术经 过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。图片术后诊断：产褥期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔 炎性疾病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。术后情况：1.辅助检查：(2021-01-26)血常规：白细胞计数 10. 4*109L,血红蛋白96gL

13、,血小板计数406*109L, 中性粒细胞分类79. 0%,中性粒细胞绝对值8. 2*109Lo 血生化：总蛋白44. 4gL,白蛋白24. 3gL,钾3. 15mmolL, 总钙1. 92mmolL,超敏O反应蛋白176. 4mgLo凝学功 能：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间45. 7 秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5. 59gL,血浆D- 二聚体 9. 55mgLo (2021-01-27)血小板计数 422*109L; 纤维蛋白原5. 53gL ,血浆D-二聚体16. 83mgL o (2021-01-29)血小板计数519*109L ；纤维蛋白原 5. 02gL,血

14、浆 D-二聚体 D. 13mgL (2021-01-31)血小 板计数560*109L;纤维蛋白原4. 69gL,血浆D-二聚体10. 33mgLo (2021-02-02)血小板计数 613*109L;血浆 D-二聚体10. 88Ing/L。(2021-01-29)术后腹腔脓液病原 学检查及培养未见明显异常。(2021-1-29)双下肢超声 提示：双下肢深静脉血流通畅。2 .术后病理：(盆腔包块)考虑间皮包涵囊肿伴大量 中性粒细胞浸润。3 .患者状态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生 命体征恢复正常，术后第5天出院。病例分析知识点1：一、产褥感染定义及发病因素：产褥感染(puerperal

15、 infection)：指分娩及产褥 期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率 约6%o产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生 不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产 程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等，均可成为 产褥感染的诱因。常见病原体种类：(1)需氧菌：如链球菌(以B-溶血性链球菌致病性 最强)、杆菌(以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属 多见)、葡萄球菌(主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球 菌)；（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化 球菌较为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、芽胞 梭菌（主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素）；（3）支原体、衣原体、

16、淋病奈瑟菌等。感染途径： 外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通 过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械 及产妇临产前性生活等途径进入机体。内源性感染：寄 生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力 降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时, 由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。二、产褥感染的临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。 由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤 导致感染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局 部伤口红肿、发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。（2）子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。 子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分 泌物；子宫肌炎时腹痛，恶露增加呈