湖北省慢性阻塞性肺疾病临床路径（修订）.docx

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1、慢性阻塞性肺疾病临床路径（西医）一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10： J44. 100或 J44. 100X001； DRG： J44. 000 或 J44. 100）（二）诊断依据。根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）制定。.1 .有慢性阻塞性肺疾病（C0PD）病史；2 .呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状；3 .并发症和

2、合并症加重。包括呼吸衰竭、肺性脑病等。（三）治疗方案的选择。根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。1 . 一般治疗：监护、吸氧，休息等；2 .对症：止咳化痰、平喘、营养支持等；3 .抗生素；4 .全身激素；5 .呼吸机机械通气等综合生命支持；6 .其他如利尿等并发症或合并症的处理。(四)标准住院日为7T4天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病编码(ICD10：J44. 100 或 J44. 100X001； DRG： J44. 000 或 J44. 100)；2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需

3、要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入院1-3天检查项目：1 .必需的检查项目：(1)血、尿、便常规；(2)血糖、肝功能、肾功能、电解质、心肌肌钙蛋白(cTnl)、N末端脑钠肽(NT-proBNP)、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、红细胞沉降率、降钙素原、输血前四项；(3)痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌，痰培养+药敏试验等检测；(4)胸部CT、心电图、肺功能(通气+支气管舒张试验)。2 .根据患者病情选择：(1)甲型/乙型流感病毒核酸、支原体/衣原体/军团菌核酸、呼吸道8项病原体检测、N末端脑钠肽(NT-proBNP)、自身免疫相关指标等；(2)

4、彩超：胸腹水、心脏、腹部、颈部淋巴结、下肢血管。(七)治疗方案。L评估病情严重程度；2 .呼吸支持:控制性氧疗、病情需要时无创机械通气(NPPV)；3 .抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；4 .其他治疗措施。(八)出院标准。1 .导致急性加重的诱发因素达到有效控制；2 .急性加重相关的病情明显改善，临床稳定1224h；3 .临床评估适合家庭医疗，吸入短效B2受体激动剂应少于1次/4h；4 .治疗方案转变为长期维持治疗方案；(九)有无变异及原因分析。1 .存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，考虑为变异因素，如并发症严重需要专科治疗则退出路径；2 .出现治疗不良反应，需要进行相关诊断和治疗；

5、3 .病情加重，达到需要呼吸支持标准需要退出临床路径。4 .当患者同时具有其他疾病诊断，住院期间病情发生变化，需要特殊处理，影响第一诊断的临床路径流程实施时，需要退出临床路径。55 .患者达到出院标准，但因为患者原因拒绝出院者退出路径。二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10： J44. 100或J44. 100X001； DRG：J44. 000 或 J44. 100）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-22天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要诊疗工作完成病史询问和体格检查

6、初步评估病情严重程度，是否有指征行无创辅助通气有气管插管指征患者，转入ICU继续治疗，退出路径，转入相应路径口上级医师查房，病情严重程度分级评估辅助检查的结果口根据患者病情调整治疗方案口处理可能发生的并发症口指导吸入装置的正确应用口上级医师查房，治疗效果评估口指导吸入装置的正确应用口根据患者病情调整治疗方案口完成三级医师查房纪录重点医嘱长期医嘱： AEC0PD护理常规口特级/一/二/三级护理口控制性氧疗口持续心电、血压和血氧饱和度监测等（重症）口吸痰（必要时）口陪住（必要时）口记出入量（必要时）口无创正压通气（重症）口抗生素口祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂口糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要

7、时）口其它对症治疗口基础疾病的相关治疗临时医嘱： rfl 房 仲堂挪长期医嘱： EC0PD护理常规口特级/一/二/三级护理口控制性氧疗口持续心电、血压和血氧饱和度监测等（重症）口吸痰（必要时）口陪住（必要时）口记出入量（必要时）口无创正压通气（重症）口抗生素口祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂口糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）口吸入糖皮质激素、长效受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）口低分子肝素（必要时）II 甘 R 7JjFZa| - 14. 入、1 41 r J 1 1 4 长期医嘱： ECOPD护理常规口特级/一/二/三级护理口控制性氧疗口持续心电、血压和血氧饱和度监测等（重症）口

8、吸痰（必要时）口陪住（必要时）口记出入量（必要时）口无创正压通气（重症）口抗生素口祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂口糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时）口吸入糖皮质激素、长效B受体激动剂、长效抗胆碱能药物（必要时）1I r* /1口丁 =!=? / i xrr r 1- 1 4Fr r-r H-r （耍FKf ）口支原体抗体、衣原体抗体、甲型/乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒核酸检测口肺功能（病情允许时）、胸部正侧位X线片/胸部CT、心电图口超声心动图、腹部超声、下肢超声（必要时）胸腔积液超声、胸腔穿刺、胸腔积液相关检杳（必要时）口特殊病原菌检查（如真菌、结核菌等，必要时）口基础疾病的相

9、关检查口如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查痰培养+药敏试验（重症或治疗无效时）口重复异常的检查口对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查口如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口随时观察病人情况用药指导口健康宣教、戒烟宣教口指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用口观察患者病情变化教会患者有效的咳嗽排痰方法，教导陪护人员协助患者拍背排痰方法口疾病相关的健康教育密切观察药物疗效及不良反应口指导氧疗、雾化吸入方法、吸入装置的使用观察患者病情变化口密切观察药物疗效及不良反应口指导吸入装置的使用指导呼吸康复训练（缩唇呼吸、腹肌训

10、练及体力训练）口恢复期心理与生活护理根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.是否退出路径是口否，原因：1.2.是口否，原因：1.2.口是口否，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第8-9天住院第10-22天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房：治疗效果评估；确定患者近期是否可以出院向患者及其家属交代家庭氧疗装置的配备要求及长期家庭氧疗方法如果患者可以出院：口教导患者识别长期控制吸入用药及缓解症状吸入用药；检查患者应用吸入装置的正确性；交代患者长期家庭氧疗的重要性完

11、成出院小结口向患者交待出院后注意事项，预约复诊口期口如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： AECOPD护理常规 二/三级护理口控制性氧疗 抗生素，祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂；糖皮质激素（减量）、抑酸剂或胃黏膜保护剂（必要时） 吸入糖皮质激素、长效B受体激动剂口无创正压通气（重症）口低分子肝素（必要时） 其它对症治疗，基础疾病的相关治疗临时医嘱：口重复异常的检查口对于住院期间出现的异常症状根据需要安排进行相关检查口如果出现治疗不良反应根据需要安排进行相关检查长期医嘱： 维持所开的长期医嘱临时医嘱： 重复异常的化验检查 血常规、血气分析 肝功能、肾功能+血电

12、解质+血糖 胸部正侧位X线片/胸部CT出院医嘱：口出院带药 祛痰剂、止咳剂 支气管扩张剂口 口服激素（必要时）口抗生素 其他内科疾病用药主要护理工作口观察患者病情变化口密切观察药物疗效及不良反应疾病恢复期心理与生活护理口根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动口出院准备指导口出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）教导患者应用含激素吸入用药后需漱口复诊计划，就医指征病情变异记录无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.是否退出路径是口否，原因：1.2.是口否，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名附录湖北省慢性阻塞性肺疾病临床路径编写专家组组长：赵建平成员:（按姓氏笔划为序）马经平王正艳王迎难王昌锋王梅芳王新卫艾红艳卢桥发冯毅刘先胜刘莉敏刘辉国阮祥信杜荣辉李光才李欣李承红李荆萍杨华肖卫何家富张卓然张继先陈国忠罗光伟金明周琼胡圣林胡 克胡轶胡振红柯正华钟敏华徐旭燕高宝安郭红荣唐以军涂明利 程真顺曾玉兰曾宪升谢俊刚熊汉忠魏东秘书：刘旭尚进9