见证取样送检委托书小排吾红卫.docx

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1、见证取样送检委托书湘质监统编施 2002-31工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年9月28日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K20902-K21+000 段底板碎样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长

2、城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年10月2日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K20+902-K21+000 段碎侧墙样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样

3、人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年10月2日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K21+000-K21 + 100

4、段碎底板样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年10月5日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编

5、号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K21+000-K21 + 100 段侧墙碎样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口叫砂浆（试件）名称：试验项目抗压强度规格型号70.7 70.7X70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M

6、7. 5出厂日期或成型日期2016年10月5日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K21 + 100-K21 + 141段浆砌石侧墙样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15

7、015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年10月6日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K21+100-K21 + 141 段底板碎样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年

8、 月 日* 口叫砂浆（试件）名称：试验项目抗压强度规格型号70.7 70.7X70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M7. 5出厂日期或成型日期2016年10月6日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K21 + 141-K21 + 183段浆砌石边坡样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区201

9、6年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年10月7日生产厂名施工现场拌制供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）小排吾总干渠K25+963-K26+018 段底板碎样品重量样品单件数一组x3个取样人签名邱霞证号见证人签名证号收样人签名证号施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位湘西自治州长城水电工程材料检测有限公司电话电话0743-8735294取样说明：现场随机取样监理（建设）单位（章）年 月 日工程名 称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年 月 日* 口/叫i龄（试件）名称:试验项目抗压强度规格型号15()15015()出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期或成型日期2016年10月7日生产