PDCA应用--儿科.docx

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1、目录456.3-运用PDCA循环持续改进出院小结1457.5-大于30天住院患者持续改PDCA8458.3、4.222运用PDCA降低院内感染发生率144.20.1.2运用PDCA降低降低儿科二病区医院感染194.2661运用PDCA进行临床路径持续改进234.571/4.2661/4.27.7.1/425.2-运用PDCA进行医疗质量持续改进275.145-提高护士使用PDA在静脉输液中的扫描率325.3.1.1 提高护士对分级护理落实率415.321-提高儿科患者家属对护理服务的满意度495.3.4.1-运用PDCA提高彳氐年资护士急救能力57543.1-护理安全不良事件PDCA64553

2、.1提高新生儿科护士的应急能力714563运用PDCA循环持续改进出院小结儿科11病区儿科因其患者多、周转快、工作量大等特点，我科重点强调出院小结完成的及时性，内容书写的规范性重视程度往往不够，存在缺项漏项、拷贝、记录内容不到位、出院医嘱填写不详细、出院带药交代不规范等情况，而等级医院复评要求出院小结100%规范，我们对出院小结进行质量控制。一、计划阶段（-）现状分析1、收集2014年9月1日-2014年12月31日归档病历中关于出院小结的记录，科室每个质控小组每月抽检本组50份病历，统计不规范数据（见表1）。表1： 2014年9月1日-2014年12月31日归档病历中不规范数据时间20149

3、月201410月201411月201412月合计月均次数累计百分比部分内容完全拷贝282620209423.538. 2%不出院医嘱不规范181917237719.2569. 5%规某部分记录有缺陷141613135614.092. 3%范诊断名称不规范321282.095. 5%内缺某一部分内容210251.2597. 6%容转归情况错填102030. 7598. 7%有涂改痕迹010230. 75100%合计6665536224661.52、2014年9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数（见图1）。图1 2014年9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数（二）问

4、题分析收集影响出院小结不规范的原因（见图2）。出院小结不规范影响因素图2影响出院小结不规范原因鱼骨图（三）目标设定（四）改进计划:1 .从改善前柏拉图（见图3）发现出院小结不规范主要在部分项目内容完全拷贝、出院医嘱不规范、于某部分记录有缺陷，诊断名称不规范，缺某一部分内容，转归情况错填，有涂改痕迹。图3改善前柏拉图2 .针对主要问题，计划加强“三基三严”培训，由科室再次组织培训学习，并进行考核，加强责任心的宣传教育，加大奖惩制度，进行ICD编码知识培训,规范诊断名称；由科室组织培训学习病历书写基本规范，并进行考核；减少大块拷贝、出院医嘱不规范、空项、漏项等；加强出院小结的质控，必要时进行奖惩。

5、二、实施阶段1、出院小结规范书写要因及对策分析（见表2）表2：出院小结规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号时间地点为2015.01何基础知识加强“三基三严”培训64肖玉1-2015.0会议室诊不扎实3断鼓励继续深造40X书写不规范对病历书写基本规范不熟悉由科室再次组织培训学习，并进行考核73张勇22015. 03儿2科会议室工作繁忙要求科室尽量安排休息38增加管床医生26书写者责任心不强加强责任心的宣传教育54肖玉不能胜任者调离管床医生岗位36加大奖惩制度46李涛孙羽儿2科会议室自我保护意识淡薄加强法律教育37不熟悉ICD编码科室组织培训学习52刘彩霞32015.

6、03儿2科会议室医院进一步完善ICD编码22科室质控员积极性不足增加待遇35取得科主任支持45X科主任管理意识不强落实科主任质量管理第一责任人制度39X科主任培训30职能部门监管不力医院加大处罚力度28加强出院小结的质控24办公室条件差增加办公电脑23X信息系统故障多信息科加强信息维护312.具体实施(1)科室加强“三基三严”培训和考核：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、业务学习等手段，提高业务知识和技能。(2)加强责任心的宣传教育，每月一次全科无记名投票，选出1名最有责任心的管床医生，给予奖励，倡导责任意识；(3)由科室再次组织学习病历书写基本规范，并进行考核：对不合格者再次

7、进行培训，直至合格，并要求各医疗质控小组长加强对出院小结的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。(4)科室组织进一步学习疾病ICD编码相关知识，熟悉主要诊断选择原则和病案编码操作程序等。三、检查效果1、2015年4月1日-2015年9月30日科室每个质控小组每月抽检本组50份归档病历，共300份病历，病历中出院小结不规范数据见表3。表3：病历中出院小结不规范数据时间4月5月6月7月8月9月合计月均次数累计百分比出院医嘱不规范32100061.0046. 15%不部分内容完全拷贝21000030. 5069. 23%规某部分记录有缺陷10101030. 5092.3

8、1%范诊断名称不规范10000010. 17100. 00%缺某一部分内容00000000. 00100. 00%容转归情况错填00000000. 00100. 00%有涂改痕迹00000000. 00100. 00%合计732010132. 172、改善后柏拉图(见图4),可见某部分记录有缺陷，缺某一部分内容，问题明显改善，诊断依据不足、诊断名称不规范问题变得突出。改善后00190. 00%90. 00%80. 00%70. 00%60.00%50.00%40. 00%30. 00%20.00%10.00%0. 00%图4改善后柏拉图图5改善前后出院小结中各项不规范内容月均次数对比四、效果评

9、价1、改善前出院小结各项不规范内容次数为61. 5次/月，改善后出院小结各项不规范内容次数为2.17次/月.2、继续改善对策(1)坚持医生的责任教育及继续教育和轮转制度，坚持三基三严培训考核；(2)坚持加强医生责任性的培养和监督，不断提高医生的主观能动性和自觉性；(3)医疗质控小组长每月继续抽查出院小结，对出院小结质量进行监督、反馈和整改，并形成规范；(4)所有员工必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。3、下一步需进一步加强出院医嘱的规范化培训和监管，加强监管杜绝内容的整体拷贝，限制出院小结的随意修改，加强“三基三严”培训，运用PDCA继续改善出院医嘱不规范、内容拷贝、记录缺陷、诊断

10、名称不规范等问题。154575大于30天住院患者持续改PDCA（儿科2病区）我科集中了儿科肾病专业和新生儿专业，肾病综合征患儿及新生儿患儿住院时间长、花费大，因此导致我科大于30天住院患者较多。为响应医院对住院时间超过30天患者管理方面的相关规定，我们科室加强了医疗质量管理，遵循PDCA循环原理，对在我科住院时间超过30天的患者进行了重点跟踪、分析，不断持续改进，提高诊疗各环节的水平，具体过程如下：（一）P-plan1 .成立科室CQI小组由科主任、医疗安全与质量控制小组成员组成CQI （Continuous QualityImprovement）项目组，以降低我科大于30天住院患者比率，并达

11、到持续改进为目标，制定并执行计划。2 .现状分析出院例数（例）平均住院日（天）2013 年5839.22014 年5439.52013、2014年我科住院超过30天的病例数分别为58例、54例，共112例,平均住院日分别为39. 2天、39.5天。2013、2014年病种分布分析2013年超过30天患者疾病构成呼吸道感染10%过敏性紫瘢9%新生儿相关疾病53%-2%婴儿肝炎综合征-7%f忏病肾病t X 内新生儿相关疾病过敏性紫敏口呼吸道感染消化道感染口儿肝炎综合征消化道感染2014年超过30天患者疾病构成呼吸道感染6%过敏性紫瘢7%新生儿相关疾病52%2%肺结核X 2%肾病口肾病新生儿相关疾病

12、J过敏性紫瘢呼吸道感染系统性红斑狼疮口肺结核我科2013年住院超过30天患者中新生儿相关疾病及肾病占所有住院超过30天患者的72%, 2014年更是占到83%,因此科室质控小组重点针对此类患儿进行了分析3.原因分析科室质量控制小组在科主任的带领下多次召开会议组织讨论，收集导致该类患者住院时间延长的原因，归纳总结如下:外部环境临床医护人员对此类患儿家长的健康教音T作不够细的个体化加床多，呼吸道感染病人名.憎加此举.串儿赊感n宓上级主管部门对相关患者的监控涌相不乃日寸医院天井式结构布局，不利干除感防控此类患儿没有引起科室汜够的看Ml医护人员没有切实的执行踪感防护措怖住院超过30天的原因病历系统没有设立预警机汨I .对I比泰案JI.讲行硒没及时更新据相关指南制定的临床路径管