PDCA应用--皮肤科.docx

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1、目录4. 2, 2. 2-运用PDCA促进交接班制度执行14. 5, 6. 3-运用PDCA规范管理出院小结及持续改进64. 5, 7. 1-运用PDCA降低门急诊患者抗菌药物使用率124. 5. 7. 5-运用PDCA持续改进住院超过30天患者的管理与评价164. 20. 1.2-运用PDCA持续改进院感发生率214. 26. 6. 1-运用PDCA持续改进临床路径入组264. 27. 2. 1-运用PDCA提高住院患者运行病历书写质量315.1,4. 5运用PDCA循环提高护理管理制度培训效果385.3, 1.1 分级护理持续改进的PDCA案例425. 3, 2. 1 运用PDCA循环提高

2、优质护理服务质量485. 3, 4. 1 运用PDCA循环提高危重患者护理能力555. 4. 3. 1 关于跌倒不良事件管理的PDCA案例614222运用PDCA促进交接班制度执行（皮肤科）交接班制度是保证医疗质量和医疗安全，维护正常的医疗秩序，保证临床医疗工作连续进行的重要措施。医务处负责交接班制度的制定和在全院的管理实施，并定期检查本制度的落实情况。我科采用PDCA方法促进交接班制度的贯彻执行，并持续改进，现总结如下。一、P plan （计划）分析现状2014年12月，结合我院交接班制度的检查标准，皮肤科对交接班制度的执行情况进行科室自查（调查8个管床医生，每人5次，共40人次），发现不合

3、格比率为68/240=28. 33% （见表1）。表1皮肤科交接班制度整改前执行情况项目合格人次不合格人次所占百分比（%）累计百分比（%）每天下班前巡视病房，床前交班132739.71%39.71%医生对交接班制度的知晓情况192130. 88%70. 59%规范按时填写交接班记录271319. 12%89.71%有疑难问题时是否及时请上级医师处理3645. 88%95. 59%晨会交班时有无向经治医师交清危重病员情况3822. 94%98. 53%有无擅自离岗3911.47%100.00%1.找出具体执行过程中的主要问题根据柏拉图（图1）,发现交接班制度执行不规范主要集中在每天下班前巡视病房

4、，床前交班不合格，医生对交接班制度的知晓情况不合格以及规范按时填写交接班记录不合格。19图1交接班制度柏拉图30252015-80.00%21-70.00%-60.00%50.00%39.71%0330.00%F 90.00%-40.00%10- 30.00%-20.00%10.00%02.针对上面三个主要不合格问题找出主要影响因素（见图2）图2鱼骨图交接班不合格影响因素3 .目标设定交接班制度执行不合格比率：改善前28.33%目标值=现况值一改善值=现况值一（现况值X能力）= 28. 33%- （28. 33%70%）=8. 50%改善幅度：70%4 .改进计划全科医生参加由科室组织的关于交

5、接班制度的培训，提高医生对交接班制度的知晓率；严格考勤，保证夜班医师按时到岗；科室组织学习医疗事故处理条例、侵权责任法，结合案例分析交接班的重要性，提高管床医师自我保护意识和责任心；科室质控人员负责开展相关培训，加强对交接班制度执行情况监督、整改；督查小组加强督导。二、D-do （实施）1）全科医生参加由科室组织的关于交接班制度的培训，提高医生对交接班制度的知晓率；2）严格考勤，保证夜班医师按时到岗；3）住院总合理排班，增加下午白班人员，分担工作量；4）科室组织学习医疗事故处理条例、侵权责任法，结合案例分析交接班的重要性，提高管床医师自我保护意识和责任心；5）科室质控人员负责开展相关培训，加强

6、对交接班制度执行情况监督、整改；6）确定连白班或长白班的科室正式员工为每天交班人员，避免互相推诿交班；7）住院总定期检查交接班记录本，确保交接班记录规范按时填写。三、Ccheck （检查）1、2015年5月，皮肤科对交接班制度的执行情况再次进行科室自查（调查8个管床医生，每人5次，共40人次），发现不合格比率为16/240=6. 67% （见图3) 02、整改前后交接班制度的执行不合格率（图4）整改前不合格率整改后不合格率3.目标达标率二（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100%=（6. 67%-28. 33%） / （8. 50%-28. 33%） 100%=109. 23%四、Aact

7、ion （处置）1、效果确认：改善前交接班制度的执行不合格率为28.33%,改善后交接班制度的执行不合格率为6. 67%o2、继续改善对策（1）所有员工必须进行交接班制度培训与考核，合格后方可上岗。（2）科室医疗质控小组定期对交接班制度执行情况进行监督、整改。（3）规范科室交接班制度执行流程。4563运用PDCA规范管理出院小结及持续改进（皮肤科）我科对出院小结书写未引起足够重视，存在缺项漏项、拷贝、记录内容不到位、完成不及时等情况，而等级医院复评要求出院小结10096规范。一、计划阶段（-）现状分析1、收集2014年9月1日-2014年12月31日归档病历中关于出院小结的记录，科室每个质控小

8、组每月抽检本组40份病历，统计不规范数据（见表1）。表1 2014年9月1日-2014年12月31日归档病历中不规范数据不规范内容9月10月11月12月合计月均次数累计百分比某部分记录有缺陷32916307.537. 0%诊断名称不规范15139287.071.6%缺某一部分内容101461.579. 0%诊断依据不足060061.586. 4%付款方式错填210251.2592. 6%转归情况错填102030. 7597. 5%有涂改痕迹030030. 75100%合计81725318120. 252、2014年9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数（见图1）。图1 2014年

9、9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数（二）问题分析利用头脑风暴方法，收集影响出院小结不规范的原因（见图2）。图2影响出院小结不规范原因鱼骨图I书写医师质控员部分责任心不强基础知识不扎实不熟悉ICD编码书写规范不熟悉工作忙无积极性培训少科主任管理意识不和工作忙.整改意见得不到落实设备因素I 环境因素出院小结不规范影响因素电脑不够信息系统故障多自我保护意识不强职能部门监管不到位（三）目标设定出院小结规范性：改善前，每月不规范平均次数20. 25次目标值=现况值一改善值=现况值一（现况值X能力）= 20.25 （20.25X75%）=5. 06 次改善幅度：75%（四）改进计划1 .

10、从改善前柏拉图（见图3）发现出院小结不规范主要在于某部分记录有缺陷，诊断名称不规范，缺某一部分内容，诊断依据不足。图3 2014年9月-2014年12月出院小结不规范内容每月平均次数柏拉图87-65-4321090.0%80.0%37.0%,.6%| L51 1.250.750.75.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%12345672 .针对主要问题，计划加强“三基三严”培训，进行ICD编码知识培训，规范诊断名称；由科室组织培训学习病历书写基本规范，并进行考核；加强责任心教育，减少空项、漏项等；加强出院小结的质控，必要时进行奖惩。二、实施阶段1、

11、出院小结规范书写要因及对策分析（见表2）表2出院小结规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号时间地点为何诊断书基础知识不扎实加强“三基三严”培训54景海霞12015.01-2015. 03皮肤科会议室鼓励继续深造40X对病历书写基本规范不熟悉由科室再次组织培训学习，并进行考73赵红梅22015. 03皮肤科会议室写不规范核工作繁忙要求科室尽量安排休息38X增加管床医生26X书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46X不能胜任者调离管床医生岗位36X加大奖惩制度37X自我保护意识淡薄加强法律教育46X不熟悉ICD编码科室组织培训学习52王震32015. 03皮肤科会议室医院

12、进一步完善ICD编码22X科室质控员积极性不足增加待遇35X取得科主任支持45X科主任管理意识不强落实科主任质量管理第一责任人制度39X科主任培训30X职能部门监管不力医院加大处罚力度28X加强出院小结的质控24X办公室条件差增加办公电脑23X信息系统故障多信息科加强信息维护31X注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人（医疗质控小组长4人、住院总1人），总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对出院小结书写中不规范问题提出3个对策。2.具体实施（1）科室加强“三基三严”培训和考核：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、业务学习等手段，提高业务知识和技能。（2）由科室再次组织学习病历书写基本规范，并进行考核：对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求各医疗质控小组长加强对出院小结的管理和质控，每月定期抽查，及时分析反馈，以便得到及时整改，持续改进。（3）科室组织进一步学习疾病ICD编码相关