PDCA应用--感染科.docx

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1、范内容血浆置换患者除诊疗记录外无输血记录10100130.572.2%有不良反应处理未记录01010020. 3383. 3%有不良反应未上报01001020. 3394. 4%输血治疗单黏贴不全00100010. 17100%适应症把握不严格00000000100%合计533232183.0图二：改善后柏拉图1.401.201.000.800.600.400.200.00,30%.20%5.50%8.90%9100% 100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一每周期平均次数累计百分比11图三：改善前后

2、每周期平均例次对比3.753.75改善前每周期平均次数改善前每周期平均次数计划的实施并持续改进(Act)：1、效果确认目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前) 100%=(3-11) / (5.5-11) 100%=8/5.5X100%=145. 5%2、继续改善对策：1、坚持感染科医护人员定期进行输血制度的培训与考核，尤其对于新入科人员；2、加强科室自查，自查结果在科室内部反馈，对于实施好的医护人员予以表扬，必要时年底予以奖励，对于实施差的医生予以批评，并按规定扣奖金；3、提高全科人员对于输血制度的理解与重视，规范执行输血制度；4、目前经过本循环取得了大幅度改善，将目前措施固化为科

3、室内部制度，常抓不懈，持续改进。4563-运用PDCA循环改善出院小结质量(感染科)实施背景：出院小结是患者出院结算、后期复诊、院外用药及健康指导的重要依据。对于患者有重要意义，一份合格的出院小结，能够提供住院诊断、住院期间检查检验、治疗方案、出院后健康指导、用药方案、复诊时间及复诊时检查项目等信息。经过我科几个月来的自查，发现出院小结书写不够规范，导致患者出院后注意事项及后续治疗方案不详，复诊时间及检查项目不清楚，再次就诊时不能提供住院期间的重要信息。发现问题：出院小结书写不规范。成立改进小组：组长：陈悦组员：孟忠吉、王传敏、马德强、汤守兵出院小结书写不规范原因鱼骨图：工作t整改m先行不到落

4、主官我探护云设不强实习医生书写首夫医房未丰该夫任士不若.出次ti未三核55秩校性&控员H作忙基选包识不扎实书写医师上级医师工程量大其他管不到住环境办公延点拐开出院小结书写不规范PDCA制定改进计划(Plan)1、通过电子病历系统科室内部检查我科2014年8月1日一2014年11月1日归档病历的出院小结，统计不规范数据。表一：科室内部自查每月出院小结不规范项目与例数8月份9月份10月份11月份合计每周期平均次累计百分比抽查归档病历数1212121248数出院使用药物用法、剂量、疗程不详细4352143.535. 0%不住院期间主要的检查不全321392.2557. 5%规主要治疗方案不详细103

5、151.2570. 0%范复诊时间及项目不明确301151.2582. 5%内出院健康教育项目不全200130. 7590. 0%容有转科但是出院小结未体现010120.595. 0%有错别字001120. 5100%合计13611104010.02、改善出院小结书写不规范原因及对策分析表二：出院小结书写不规范原因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号为基础知识不扎实加强“三基三严”培训35何鼓励在职继续教育39出对2010版病历书写由科教科与医务科组织培训，并进行考核39X院基本规范不熟悉小工作繁忙要求科室尽量安排休息40结增加人员2715写不规范书写者责任心不强加强责任心的宣

6、传教育55陈悦1不能胜任者调至档案室45加大奖惩制度68陈悦2实习医生书写，管床医师未审核加强实习生培训，要求出院小结必须管床医生仔细审核后才能打印由管床医生签字52马德强3自我保护意识淡薄加强法律教育46X科室质控员积极性不足增加待遇35取得科主任支持47上级医生责任心不强建立科主任是质量管理第一责任人制度45上级医生审核出院小结35X职能部门监管不力建立制度35X加强运行病历的监控42电子病历实施39办公电脑不够用申请增加办公电脑数量55秦雪琴4信息故障多信息科加强信息维护36X注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，

7、总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。3、现行的出院小结质控流程：病人出院I管床医生在出院前一日完成出院小结书写I出院当天打印后交给患者再次就诊资料一I 一出院结算使用完整病历出院后2天内上交病案室医务科专职人员抽查发现问题整改归档I无法和患者手中出院小结一致，有隐患4、设定改善目标目标：改善出院小结书写的规范性改善前，每周期出院小结不规范10例次目标值:5例次改善幅度50%目标值=现况值一改善值=现况值一(现况值X圈能力)= 10- (10X50%)=5例次5、图二：改善前柏拉图实施计划(Do)1

8、、科室内部开展加强医生责任心的培训：以出院小结书写不规范引起医患4、拟增加科室办公电脑数量，目前已经申请2台，近期到位，使各位医师有更多的电脑书写并修改出院小结。5、每月对上个月出院小结行科室内部自查，将发现的问题反馈给各位一线医生及上级医生。检查评估实施结果(2015年)(Check)：表三：2015年每月自查不规范项目及数量1月2月3月4月5月6月7月合计每周期平均次数累计百分比抽查归档病历数1212121212121284不规范内容出院使用药物用法、剂量、疗程不详细21002117123. 3%住院期间主要的检查不全02121017146. 7%主要治疗方案不详细112201181. 1

9、473. 3%复诊时间及项目不明确201010040. 5786. 7%出院健康教育项目不全100110140. 57100%有转科但是出院小结未体现000000000100%有错别字000000000100%合计6445524304. 29监测指标及结果图二：改进后柏拉图171.2 lx73.30%1 zzK,70% .l 123.3O%III/ 100.00%i%- 100.00BG0.00%980.00%70.00%60.00%50.00%0.00%/ Z X S 4/ #j产/每周期平均次数一累计百分率图三：改进前后每月不规范平均次数比较每周期平均次数12:改善前数值计划的实施并持续改

10、进(Act)：效果确认目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前) 100%二(4. 29-10) / (5-10) 100%=13.92/10. 125X 100%改善后数值=114.2%继续改善对策：1、坚持每月月初对上个月的出院患者的出院小结抽查10T5份，由质控小组成员集中检查或每人择时分别检查；2、对于对于每个病历的出院小结中出现1例次以上不规范，每增加一例次扣管床医生20元现金；3、新进员工及实习医生必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。4、将目前有效的控制措施固化为科室内部规章制度，常抓不懈，以期望继续改善。457,一运用PDCA循环改进抗菌药合理使用监测指标感染

11、科选题背景针对细菌耐药的日益普遍及多重（广泛）耐药菌的产生，导致临床抗感染治疗形势严峻，如果不加以治理将给人类带来灾难性的后果。抗菌药的合理使用于感染科而言，更是具有举足轻重的地位。然而，抗菌药的合理使用一直是我科的薄弱环节，在每月的质控考核多存在扣分，少有奖励。为此，我科于今年4月着手运用PDCA循环改进此项工作，并取得成效。P阶段1、明确现状，发现问题2014年4季度至2015年1季度半年抗菌药监测指标统计数据提示，我科抗菌药物在使用强度、使用率上超标，而在使用前微生物送检率方面低于目标值,反映在质控考核分别于2014年1月、2月、3月、8月均扣分20, 5月扣分2. 5, 12月扣分6.67； 2015年1月扣分7.3,2月扣分8.8,3月扣分0.8,对科室效益及社会效益均造成不利影响。2、分析原因院内感染手卫生未重视隔离措施不到位住院日过长科内培训不够科内无抗菌药质控机制抗菌药合理使用知识欠缺抗菌药合理使用意识淡薄患者要求使用抗菌药使川-