PDCA应用--小儿外科.docx

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1、目录4. 2, 2. 2-运用PDCA循环提高医疗核心制度（手术安全核查制度）执行率.14. 2, 5. 2-缩短小儿外科急诊手术术前准备时间74. 5, 6. 3-关于提高出院记录书写合格率PDCA案例124. 5. 7. 1-关于降低两周与一月内再住院患儿的PDCA案例144. 6. 8.1/4. 6. 8. 2PDCA在重点疾病、手术并发症发生率项目184. 20. 1.2-关于加强医护人员医院感染管理的PDCA案例244. 26. 6. 1运用PDCA对科室质量与安全指标分析304. 27. 2. 1-关于提高病历书写合格率PDCA案例345.1,4. 5运用PDCA循环提高危急值报告

2、落实率365. 3. 1. 1运用PDCA循环提高病区分级护理落实率415. 3, 2. 1运用PDCA循环提高护理人员操作考核平均分465. 3, 4. 1运用PDCA降低采血致血肿形成风险的发生率535. 4. 3. 1运用PDCA循环提高出院病人随访满意率594. 2. 2. 2-运用PDCA循环提高医疗核心制度（手术安全核查制度）执行率（小儿外科）计划阶段（PLAN）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。运用PDCA循环

3、提高手术安全核查制度是提升医疗质量与医疗安全的重要措施。针对我科手术安全核查中存在的问题如：1.手术安全核查表日期不准确，2.手术安全核查签字不及时，3.手术安全核查表记录不完整，4.手术标示褪色等，进行现状调查，原因分析，找出改进措施并逐步提升。收集2015年1月-4月手术病例,统计缺陷如下:1月份2月份3月份4月份合计平均率抽查手术例数80867583324存在缺陷核查表日期不准确8634216.5%核查表签字不及时13159114814.8%核查表记录不完整4532140.3%手术标示褪色8523185.6%缺陷率合计33311720101缺陷率41.3%36%22.7%24.1%31.

4、2%原因分析经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：1、患儿家长对手术标示重要性认识与保护不够。2、主管医师对术式掌握不够、自查不严谨。3、手术医师核查签字不及时。4、麻醉医师对患儿信息及术式掌握不够。存在以上问题的原因总结如下:手术医师参考护理、麻醉核查工作量大而忽略安全家属术前核查签字不及时、 -对患儿手术标示保护不够认识不/7对患儿信息掌握不够安全核查不决标具体术式术者不编定4工作忙未自行核核查表靠自动生13主管医师手术护士根据以上所分析原因制定整改的目标及措施二、执行阶段（DO）：1、办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写家庭住址、性别、年龄、家长联系电话等项目。2、多次组织全

5、科医生学习医疗核心制度、手术安全核查制度及手术安全核查内容、工作流程。做到知晓率100%。对不知晓者不准许参加手术。3、手术患儿均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、麻醉实施前 由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式确认、手术部位与标识确认、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式确认、麻醉设备安全检查完成、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者是否有过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，由核查三方共同核查确认。5、手术开始前 由麻醉医师主持、手术医师和手术室护

6、士三方按上述方式,共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式确认、手术部位与标识确认，手术麻醉风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。6、患者离开手术室前 由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式确认、手术用药、输血的核查、手术用物清点，手术标本确认，皮肤是否完整、各种管路（动静脉通路、引流管等），患者去向等内容。7、核查过程要求主持人唱读。三方核查人确认后分别签名。8、手术安全核查表由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。9、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料

7、等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成手术清单记录表一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清单记录表内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。10、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。11、科主任加强本科室安全核查工作的监管与督促。医务科应对各临床科室的手术病人信息安全核查现场及登记情况定期检查，确保安全核查合格率10096。三、检查阶段(CHECK)收集2015年5月-8月手术病例,统计缺陷如下:5月份6月份7月份8

8、月份合计平均率抽查手术例数8890110103391存在缺陷核查表日期不准确322071.8%核查表签字不及时5410102.6%核查表记录不完整431192.3%手术标示褪色521192.3%缺陷率合计17115235缺陷率19.3%12.2%4.5%1.9%9%各月缺陷率各月缺陷率图表1改进前三维簇状柱形图各月缺陷率图表2改进后三维簇状柱形图改进前后缺陷率改进前后缺陷率图表3改进前、后对比三维簇状柱形图1、将手术患儿手术安全核查表制订成册，科室留档。2、定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改,并记录。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。3、质量小组

9、每月记录手术患儿安全核查管理总结报告。四、计划的实施并持续改进(ACT)：具体改进措施：1、坚持医生的继续教育和集中学习制度。2、科室主任及科务质控小组及时现场查看及时核查病历，加强监控。3、所有参与手术者必须进行医疗核心制度、手术安全核查制度及手术安全核查内容、工作流程的培训与考核，合格后方可参入手术。按照手术安全核查流程图进行落实。4、经过以上的整改，我科手术患儿的手术安全核查制度落实得到了进一步的改善,核查信息准确无误，并且使得手术安全核查达标率提高到100虬附：手术安全核查流程图护十部行书辖核对核杳无误核查有误麻醉实施前：手术医师主持（唱读）、麻醉医师、核查有误实施麻醉麻醉医师主持（唱

10、读）、手术室护士、手术医亥w=rp吴亥与一 E天开始手术手术结束.患者离开手术室前：4252 缩短小儿外科急诊手术术前准备时间（小儿外科）小儿外科相关手术包括：腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下斜疝疝囊高位结扎术、腹腔镜下肠套叠复位+阑尾切除术、腹腔镜下巨结肠根治术、血管瘤切除术等。其中急诊手术占较大的比例。但是在工作过程中，我们发现现阶段患儿平诊手术手术流程流畅，术前准备时间控制较好。但对于急诊手术而言，术前准备过程存在不足的地方，致使术前准备时间较长。因此我们通过QCC活动，希望缩短急诊手术术前准备时间，促进患儿早日康复，减轻家属的心理、经济负担，正在做到让病人满意、社会满意、政府满意、医务人员

11、满意。1、QCC主题：缩短小儿外科急诊手术术前准备时间。急诊手术术前准备时间是指从患儿入院到进入手术室开始手术时之间的时间，包含术前检查时间、术前准备时间和进入手术室到手术开始之间的时间。2、评价数据情况：统计2014年度儿外急诊手术术前准备时间平均为4. lh,通过【目标值二现况值-（现况值X圈能力X改善重点）=2.6h 计算得出目标值为2.6h,如若达到目标则可将术前准备时间将缩短36% o3、原因分析：机器方法环境通过杳检表统计，得出影响原因的频次及累计百分比（如下图）:频次累计百分比找不到检查科室在什么地方2722.9等待检查结果时间较长2645针打不上，手术室穿刺时间长2162.7接

12、送手术流程不流畅1878等待手术护士、麻醉师前来准备1086.4家长对手术及麻醉方式不理解590.6医生的手术谈话技巧，术前谈话时间较长595医护沟通不够，未及时开出手术医嘱296.6手术太多，等待298.3手术器械准备不足199.2手术费未到位，等待199.9图表标题301200.频次一累计百分比通过柏拉图，找出问题的主要原因:4、改进措施(1)完善制定“急诊手术流程”和“急诊检查流程”，严格落实。(2)探索急诊手术流程具体内容包括：入院时，给家属发放疾病相关知识的宣传单，让家属对相关疾病有初步了解，有利于后期沟通；病房护士在术前抽血检查同时建立静脉通道；使用G24静脉留置针，保证手术过程中

13、能使用此针静脉麻醉；检查优先，入院后评估患儿完成后首先完善各项检查，检查过程中或完成后可完成住院登记，填写表格等工作； 等待手术过程中，可输液补液，完善其他住院事项； 检查完毕后，医生手术谈话同时通知手术室前来准备手术。(3)急诊检查流程优化：护士指向明确，指路同时为家属提供最简单路线；制定检查指向流程图，利用医院运送中心的配合，快速有效完成检查。持续改进，认真落实和执行相关流程制度，确保医疗质量的同时，缩短急诊手术术前准备的时间，加强医护、相关科室的合作，提高工作效率。5、效果确认对第一对第名称术前抽血同时见立静脉通埴主者因1.急诊患儿血管条件不好 2.%前建立静脉通道困难改善前:1 .术前秦食水时间延长建立常脉通道越来越困难2 .针打不上，手术前穿刺时间也对第内容：1.病房护士在抽血同时建立静脉通道2.使用G24静脉留JL针，进入手术堂后不需童:新穿刺，可使用此针麻醉、榆灌P对黑实施：负责人：郭辉实施时间：2015年8月1日一30日实施地点:小儿外科病房DA对慎处奥：睡由效果确认该对策.为