手术室外麻醉管理制度与流程.docx

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1、手术室外麻醉随着现代医学的进步，医疗仪器、器械及材料不断创新，手术方式向微创发展，各种体腔内镜技术日新月异；加之医疗模式向充分利用资源、提高效益、降低医疗费用转变，手术室外各种操作治疗对麻醉的需求越来越多。对麻醉医师来说，手术室外麻醉风险增加的原因主要包括：1 .术前准备方面 择期手术操作较少，急诊情况较多，或急诊与择期手术混排，患者术前准备可能不充分；病历资料等可能不齐全；手术操作者（合作者多非外科手术专业）对麻醉风险的认识不足。2 .硬件配置方面麻醉相关仪器设备的配备和手术室差距较大，可能存在设备缺如、设备老化、型号杂乱或不熟悉；气源、电源等接口不统一；麻醉相关耗材、药品不齐全；空间狭小或

2、布局不合理，严重影响麻醉医师及时接近和处理患者。3 .人员配备方面其他科室的护士或助手对麻酹医师的配合帮助与手术室护士相去甚远；相关科室人员不遵守手术麻醉的标准流程；合作对象（术者及助手）不熟悉，可能缺乏必要的交流；远离手术核心区，遇见困难或发生危急情况时得不到及时有效的帮助。为保证手术室外麻醉的安全，美国麻醉医师协会（ASA）关于手术室外麻醉的最新指南（2008年10月更新）提出安全施行手术室针麻醉必须达到以下要求：1 .可靠的氧源及备用氧供；2 .可靠的吸引装置；3 .可靠的废气排放系统；4 .正压通气时至少能提供90%吸入氧浓度的呼吸囊；5 .适当的麻醉药物、器材、设备；6 .适当的监护

3、设备；7 .充分的电源插座和备用电源，有绝缘和漏电保护；8 .充分的照明；9 .装有除颤仪、急救药物和必要复苏设备的急救车；10 .足够的空间使麻醉医师必要时迅速靠近患者、麻醉机；11 .有受过专业训练的人员辅助麻酹医师；12 .两种可靠通畅的联络方式；13 .阅读该场所内所有安全条例及设备操作规程；14 .安全合理的麻醉后处理。鉴于国内目前各地区经济发展不平衡及各医院内部对各学科支持力度存在着差异，手术室外麻醉尚存较多安全隐患，但麻醉医师有责任要求有关部门在满足上述条件，保证麻醉安全的前提下开展工作。一、手术室外麻醉的一般原则（一）麻醉前准备1 .麻醉前访视和所有手术室内患者的麻醉前准备一样

4、，最好能在麻醉前一天完成对患者的访视，非住院患者可在麻醉门诊完成，住院患者可在接到手术通知单后完成。急诊患者也应在麻醉前抽出时间对患者做快速、重点突出的病史了解、体格检查和实验室检查复习。2 .熟悉环境麻醉前要求麻醉医师应熟悉工作场所的环境，包括麻醉设备仪器如何摆放，气源、电源、吸引器等如何连接，患者头位、体位及手术操作者、麻醉医师和助手各自的位置。3 .熟悉手术操作遇见不熟悉的或手术通知单标注有特殊要求的操作检查时，麻醉者应提前与术者沟通，了解术者的操作步骤及对麻醉配合的要求。联系不到术者时可向熟悉者请教。4 .器材药品准备麻醉者应于术前根据患者的病史、全身状况，环境设备配置情况及手术操作的

5、特殊要求制订好麻醉方案，并根据方案准备好可能需要的器材、器械、仪器及麻醉药品。（二）麻酹中处理1 .尽可能完善监测 ASA于2010年10月更新的“麻醉基本监护标准”要求：在任何形式的麻醉过程中，需要对患者的氧合、通气、循环和体温进行持续监测和评估。目前国情下，手术室外的麻醉一般受环境和条件的限制各种监护设备配置不全。因此，麻醉医师应根据患者的病史、一般状况和手术操作特点，从患者麻醉安全的角度出发，决定哪些是必备的基本监测。2 .可靠的静脉通路手术室外的麻醉受环境和操作的影响麻醉医师经常远离患者，且术中不便查看或重新放置静脉输液导管。因此，必须保证静脉通路的可靠和畅通，尤其是在特殊体位、影像仪

6、器反复移动及全静脉麻醉等一些情况下。3 .注意关键步骤的管理每个手术操作都有其特殊关键点，某些关键点经常需要麻醉的特殊处理来配合。麻醉医师应熟悉这些特殊步骤，充分和操作者沟通，双方密切协作以使手术成功。如因患者病情不能满足要求时，可与术者沟通协商。4 .必备的应急预案麻醉前应估计到可能发生的危急情况制订好应急预案。麻醉过程中应严密监测患者，尤其是时间接近危险易发点的时候，麻醉者应及时复习强化预案的每一步措施。一旦发生危急情况，便于迅疾而有条理地处理。（三）麻醉恢复期处理1 .麻醉药物对复苏的影响 手术室外的麻醉一般无标准恢复室供患者麻醉苏醒用，故麻醉药物的选择应考虑用短效药物（如丙泊酚、瑞芬太

7、尼）及有特异性拮抗剂的药物（如咪达哩仑）。手术操作的种类一般以镇静为主，对镇痛要求不高；或短时间刺激较强，但术后对镇痛要求不高。因此可以考虑减少阿片类药物如芬太尼的用量，或选用短效阿片类药物如舒芬太尼以利苏醒。2 .复苏场所的配置对简易复苏场所来说，血氧饱和度监测及呼吸囊面罩的配备为最低要求。遇术中特殊情况如出血多时，即便患者已经清醒，也必须要求配备血压，心电图等监测，否则必须在原操作台监护直至可安全离开。3 .并发症的处理麻醉苏醒后早期，患者可能发生嗜睡、呼吸道梗阻、恶心呕吐等常见并发症。因此，应严密监护患者，及时处理各种异常情况。必要时可考虑将患者送至ICU、手术室内的麻醉恢复室等监护条件

8、较好的地方继续治疗。4 .离开标准因手术室外的麻醉大部分为非住院患者，因此对麻醉后恢复程度的要求高于手术室内麻醉患者。对需要步行离开医院的患者，要求基本恢复到麻醉前水平，最好要求有家属陪同，并禁止参与开车、骑车等复杂度较高的行为。住院患者最好以平车送返，并休息至完全恢匆。老年体弱患者、高危患者、特殊手术患者（如颅内动脉支架植入）等可送至监护病房。二、手术室外各种手术操作的麻醉管理要点（一）支气管镜检查治疗1 .麻醉方法和药物 纤维支气管镜检查的麻醉方法一般分为三种：局部（表面）麻醉；局麻复合镇静；全身麻醉。局部麻醉适用于大部分能在清醒状态下合作的患者，由支气管镜操作者或助手完成，无需麻醉医师的

9、参与。利多卡因己经逐步取代地卡因成为此类麻醉最常用的局麻药。从呼吸道入口鼻开始，采用喷雾、滴注或雾化吸入等方法，少量分次给药。使用导管导向麻醉方法时，纤支镜管口紧贴支气管黏膜喷洒局麻药，患者的咳嗽反射明显受到抑制，痛苦小效果好。环甲膜穿刺麻醉作为一种有创的方法与含漱法联合应用效果确切。局麻复合镇静的方法适用于比较紧张焦虑的患者，常用药物包括咪达喋仑、芬太尼等。全麻是一种安全、无痛的麻醉方法，适用用于小儿，躁动、意识不清等完全不能配合的患者，及合并严重心脑血管疾病的患者。可分为静脉全麻、吸入全麻和静吸复合麻醉。常用的全麻药物有眯达哇仑、异丙酚、芬太尼、舒芬太尼、七氟酸等。2 .术前准备 详细了解

10、既往史，包括目前基础疾病的治疗是否规律、使用药物的种类和用法。有无过敏史，如果有则应进一步了解过敏原、发作和缓解情况。有无支气管哮喘史，目前处于急性期还是缓解期等。完善术前胸片或肺部CT、心电图、血气分析、凝血功能和血常规等检查。向患者及家属解释交待麻醉和手术情况，消除术前紧张、焦虑情绪，必要时应用术前药物。物品器械准备：备好吸引器、氧气、吸氧面罩、简易呼吸器、各种气道管理设备、麻醉机、监护仪，抽好常规用药、备齐急救药品等。术前患者禁食6小时，禁水3小时。3 .术中管理 这类手术术中管理的重点保证气道通畅。首先，支气管镜检查时，由于镜身要占据部分气道空间，所以这种检查本身就会减少通气量从而造成

11、血氧饱和度的一过性下降。其次，麻醉给药会一定程度地抑制呼吸并抑制保护性呛咳反射。所以选择正确的气道管理工具和方法对于这类手术有着非常重要的意义。(1)鼻导管供氧 麻醉后自主呼吸下应用，氧流量约4Lmin头后仰可以减轻舌后坠造成的上呼吸道梗阻，一旦出现上呼吸道梗阻症状需改用面罩加压给氧等其他呼吸道管理方法，因而有一定风险。(2)面罩加压给氧 当非气管内插管保留自主呼吸的患者出现上呼吸道梗阻或呼吸抑制时，可紧急放入口咽通气道或直接手法开放上呼吸道，紧急面罩加压给氧。(3)经纤支镜供氧 实施方法：在纤支镜吸痰孔接头处连接三通，两个通道分别连接吸痰管和供氧管道。也可以通过此种方法连接高频通气机，当血氧

12、饱和度低于80%时，关闭吸痰管一侧并开放高频通气机一侧，将纤支镜退至隆突以上，以100150次/分的频率进行高频通气。其缺点是供氧与吸痰不能同时进行。(4)经气管内插管给氧 适用于气管内插管的全麻患者。当纤支镜通过T形(或Y形)接头上的吸痰孔插入气道进行检查的同时，麻醉医生可以通过气管内导管有效地控制呼吸。此法安全性高。其缺点是：当气管中上段存在狭窄或有肿物时，气管内导管因置入过浅、深度不够可能会导致其滑脱或者导致瘤体破坏出血、脱落，严重者可导致窒息。喉罩通气 全麻下置入喉罩，连接供氧管道、麻醉机或高频通气机，具体操作同气管内插管通气。适用于大多数患者，尤其是存在气管狭窄或气管内肿物的患者。喉

13、罩属于声门上气道管理工具，它不进入气管内，可以为术者提供足够的操作空间。喉罩通气的潜在风险是漏气和反流误吸。目前，ProSealTM胃管引流型喉罩的应用，可以有效地预防反流误吸的发生。（二）消化内镜检查治疗全麻下消化内镜可减少患者的焦虑和不适，提高患者的耐受性和对检查的满意程度，为内镜医师提供一个理想的检查环境及条件。对于消化道出血风险较高的操作，比如进行食管和胃底静脉曲张内镜下治疗，以及对于需要上消化道注水（部分上消化道超声内镜检查和治疗）或者怀疑上消化道梗阻的患者，不建议进行全麻下消化内镜检查治疗，或必须先行气管内插管的气道保护，再行全麻下消化内镜。无痛内镜检查可分为镇静水平的检查和麻醉状

14、态下的两种情况。目前，无痛内镜检查的禁食水时间尚无统一规定。美国麻醉学会（ASA）的指南推荐在进食清亮液体后禁食2个小时,在一般进餐后应禁食6个小时。在患者胃排空减弱及急症情况下，应考虑到其误吸的可能而慎重决定镇静目标水平。镇静水平包括轻度镇静、中度镇静、重度镇静，可由镜检医师自行实施。常用药物首选咪达喋仑，其起效快、作用时间短、容易引起记忆忘却。阿片类制剂如哌替咤、芬太尼，有镇痛和镇静的双重作用。苯二氮卓类和阿片类联合应用时要考虑到其协同作用。麻醉下内镜检查常用的药物是丙泊酚，必要时伍用咪达理仑、芬太尼。小肠镜检等时间长的手术可以考虑气管插管的全身麻醉。术中应该常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，术毕可根据情况给予相应拮抗药物。术毕达到离室标准后方可返回病房或回家。