医疗机构校验申请书[003].docx

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1、（章）医疗机构校验申请书申请单位:法 定 代（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。2 .医疗机构代码，由登记机关按卫生部关于下发卫生机构（组织）分类代码证的通知（卫办发2002“117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。3 .表1隶属关系、有制形式、服务对象，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

2、5 .表2在诊疗科目代码前的括号内用划“V 方式填报。6 .表2医疗机构凡在某一级科目下设谿二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明门诊字样。7 .表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科并于备注栏注明颈椎病专科。表3在每项空格中填写相应项目的人数。9 .表职工总数 按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负

3、盈亏的服务公司的职工。职工总数应为卫生技术人员数、其他技术人员数和”行政后勤人员数之和。10 .表3口人员分类 医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入行政后勤人员中。11 .表第一行卫生技术人员数应为中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、“口腔技术人员及“其他卫技人员之和。表3-1第一行其他技术人员与行政后勤人员之和应大于等于表32管理人员、工程技术人员、财会人员及其他人员之和。12 .表具有医疗、教学或科研多职称的卫生技

4、术人员还应填写研究人员、教学人员，中相应项目。，其他中医指尚未评定技术职称的中医。其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。13 .表32管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入管理人员的各项中，财会人员除外。14 .表3其它人员 指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15 .表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。1

5、6 .表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17 .表5出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。18 .表5平均开放病床数 以实际开放总床日数被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。19 .表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为实际占用总床日数一天进行统计，同时亦应统计出院者占用总床日数一天，人院及出院人数各一人。20

6、.表5实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。21 .表5出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。22 .表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数23 .表5床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数24 .表5床位使用率计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数全年门诊医疗费用总数（元）25 .表5平均每一

7、门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。26 .表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。27 .表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况表1医疗机构名称:开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作其他 （）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属

8、乡（镇）属 村属 其他（主管单位名称：经营性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性（）服务对象社会内部境外人员 社会+境外（）医疗机构地址:电话：传真:姓名：邮政编码:性别：口姓名性别：男女法主男 女定要出生年月：专业：出生年月：专业:代负表责职务：职称：职务： 职称：人人最高学历：最高学历：建筑面积中占地面积建筑面积业务用房面积 m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式 门诊急诊住院家庭病床巡诊口其他床位数：张，实际开放数张牙科诊椅数：张备注：医疗机构诊疗科目申报表2-1表请在()中划“V”代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注(V ) 01.预防保健科()07.儿科07.

9、01新生儿专业()02.全科医疗科()07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业()03.内科()07.04小儿呼吸专业()07.05()03.01呼吸内科专业小儿心脏病专业()07.06()03.02消化内科专业小儿肾病专业()03.03神经内科专业小儿血液病专业()03.04 心血管内科专业小儿神经病学专业()03.05 血液内科专业小儿内分泌专业()03.06 肾病学专业小儿遗传病专业()03.07内分泌专业小儿免疫专业()03.08免疫学专业其他()03.09变态反应学专业()03.10老年病专业小儿外科()03.11其他()07.07()07.08()07.09()07.10()

10、07.11()07.12()08.()08.01小儿普通外科专业4)08.02小儿骨科专业)04.08.03小儿泌尿外科专业)09.05儿童康复专业)04.01普通外科08.04小儿胸心外科专业04.01.01肝脏移植08.05小儿神经外科专业04.01.02 胰腺移植08.06其他04.01.03小肠移植项目)04.0209.神经外科儿童保健科)04.0309.01儿童生长发育专业)04.0409.02泌尿外科儿童营养专业04.04.0109.03儿童心理卫生专业04.0509.04儿童五官保健专业04.05.01)04.06心脏大血管外科专业09.06 其他04.06.01心脏移植项目10

11、.04.011.0111.0311.0405.0312.04.07眼科整形外科专业04.09耳鼻咽喉科耳科专业妇产科 (05.01咽喉科专业05.02其他计划生育专业05.04口腔科)05.05)12.0111.02科专业鼻科专生殖健康与不孕症专业口腔内科专业其他()05.06()12.02 口腔颌面外科专业()12.03正畸专业()06. 妇女保健科 ()12.04 口腔修复专业()06.01青春期保健专业()12.05 口腔预防保健专业()06.02()12.06 其他期保健专业()06.03更年期保健专业()06.04妇女心理卫生专业()13.皮肤科()06.05妇女营养专业其他()13.01( )皮肤病专业06.06()13.02性传播疾病专业()13.03 其他医疗机构诊疗科目申报表2-2请在(代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注()14.医疗美容科()30.医学检验科()14.01美容外科()30.01临床体液、血液专业()14.