压力性损伤诊疗与护理规范.docx

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1、压力性损伤诊疗与护理规范一、压力性损伤定义是位于骨隆突出、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。二、压力性损伤的好发部位舐尾部、髓部、骼崎、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。三、压力性损伤的临床表现：1、骨隆突出处包括：I期、n期、in期、w期、深部组织损伤期、不可分期；2、医疗及其他器械处包括：医疗器械相关性压力性损伤、黏膜压力性损伤压力性损伤分期一 I期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深

2、色皮肤变化可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。关键点：指压不变白，表皮完整压力性损伤分期一n期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤烧伤，擦伤）。关键点：皮层缺失伴真皮层暴露压力性损

3、伤分期一m期：全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部的伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜肌肉，肌腱，韧带，软骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。关键点：皮层全层缺失压力性损伤分期一 w期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜肌肉肌腱韧带软骨或骨头。可见腐肉和或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度则为不可分期压力性损伤。关键点：全层皮肤和组织缺失；深至筋膜、肌肉和骨头不明确分期压力性损

4、伤：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。关键点：掩盖了全层组织和组织全损深部组织压力性损伤：深部组织损完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。关键点：持久性非苍白性发红、褐红色或紫色附加的压力性损伤定义：医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，

5、损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可根据上述分期系统进行分期。四、压力性损伤的处理运用Braden评分对患者进行风险评估，对确认为危险人群的患者采取有效的预防策略。包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。I期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激,改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。II期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时

6、，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收：（大水泡25nm1）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。in期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮而。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同n期压力性损伤。N期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。深部组织损伤和不可分期压力性损伤：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。