冠心病延续护理.docx

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1、冠心病延续护理工作计划住院期间：1、科室遵循自愿参加的原则，成立冠心病候鸟老人延续护理小组，成员：科室主任，副主任医师，主治医师，护士长，责任组长，专科护士等，并统一培训学习。2、入院患者签署知情同意书。3、制定冠心病患者住院期健康教育方案，给患者发放阅读并进行相关指导。4、制定冠心病患者日记手册，记录患者的心绞痛、血压情况，出院后由患者自行记录。5、住院期间指导患者正确数脉搏的方法。6、用药指导：指导患者按服药时间，间隔时间，次数要求按时服药，对于记性不好不能规律服药的患者提前设定闹钟，督促患者服药。告知患者不得私自更改药物剂量，需遵医嘱用药。提醒患者自行携带急救药品，例如：硝酸甘油片，速效

2、救心丸等。7、心理指导：对于血压监控不理想的患者进行心理疏导，尽力消除患者的负性情绪，对于仍不能消除心理负担的患者，可给患者做心理测试，由心理医生安抚。8、生活作息指导：指导患者规律饮食，少量多餐，不得暴饮暴食，低盐、低脂、低胆固醇；根据患者自身情况，督促患者适当运动：如散步，广播操，太极拳等慢动作为主的运动；作息时间要规律，晚上十点之前要休息，对于失眠患者，告知医生进行药物干预。9、建立患者个人健康档案，记录患者的个人信息及随访情况，根据患者不同背景、健康状况、生活质量以及后期恢复状况等建立个人档案，并以此制定合理科学的护理方案。出院后的延续护理：1、出院当天，对患者生活质量进行问卷调查，出

3、院后6个月、1年再进行问卷调查。2、制定家庭访视时间（出院后1个月进行），其后的家庭访视视患者情况而定。家庭访视人员必须由医生和护士同行。4、建立候鸟老人冠心病患者通讯录，出院后对患者进行电话随访，出院后第1周进行电话随访，之后每月进行电话随访。5、建立候鸟老人冠心病患者微信群，指导患者利用微信群交流血压情况，由科室经验丰富的医护人员为患者解答遇到的问题。6、制定冠心病病友活动日。预约患者来院取药的时间，固定一个时间，给予患者创造活动交流的机会，促进护患沟通。7、实现医院与社区间无缝隙链接：建立医院一一社区双向沟通机制。延续护理之瓶颈：1、患者出院后服药依从性差，不及时就医，易加重病情2、护理资源短缺，缺乏时间和精力家访，对患者而言，时间和空间的可及性均比较差（仅由出科护士电话随访，经常会出现拒访、电话不符等现象，随访率不高）。