职业健康体检个人自填表.docx

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1、单位名称：XXXXXX有限公司姓名：XXX性另小男年龄：39岁身份证号码：XXXXX联系电话：XXXX体检类别：口上岗前回在岗期间口离岗时口应急体检职业史（由受检者本人填写）总工龄：7年接害工龄：7年接触毒害种类和名称：电工作业、高空作业起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（请。选）2014年7月至2015年8月XXXX有限公司电气部门电工电工作业、高空作业防尘（毒）口罩J、工作服J、劳保鞋J、手套J2016年05月至2016年12月XXXX有限公司电气部门电工电工作业、高空作业防尘（毒）口罩、耳塞（罩）、工作服、劳保鞋、手套2016年12月至2018年07月XXX有限公司电气部门电工电工

2、作业、高空作业防尘（毒）口罩、耳塞（罩）、工作服、劳保鞋、手套2018年7月至2021年7月XXXX有限责任公司光伏电站电工电工作业、高空作业防尘（毒）口罩、耳塞（罩）、工作服、劳保鞋、手套年月至年月防尘（毒）口罩、耳塞（罩）、工作服、劳保鞋、手套二、既往病史:无三、职业病史病名：无诊断单位：无四、烟酒史：不吸烟；口不饮酒；五、其他无六、症状（无下列症状可不填,诊断日期：无是否痊愈：无0偶吸烟；口经常吸烟包/天、共一年；0偶饮酒；口经常饮酒共区年。受检人签名：年月日有下列症状者用表示，可根据严重程度用+或+表示）1.头痛无33.口腔溃疡无2.头（晕）昏无34.咽痛无3.眩晕无35.气短无4.失

3、眠无36.胸闷无5.嗜睡无37.胸痛无6.多梦无38.咳嗽无7.记忆力减退无39.咳痰无8.易激动无40.咯血无9.疲乏无力无41.哮喘无10.低热无42.心悸无1L盗汗无43.心前区不适无12.多汗无44.食欲减退无13.全身酸痛无45.消瘦无14.性欲减退无46.恶心无15.视物模糊无47.呕吐无16.视力下降无48.腹胀无17.眼痛无49.腹痛无18.羞明无50.肝区痛无19.流泪无51.腹泻无20.嗅觉减退无52.便秘无21.鼻干无53.尿频无22.鼻堵无54.尿急无23.流鼻血无55.尿血无24.流涕无56.皮下出血无25.耳鸣无57.皮肤瘙痒无26.耳聋无58.皮疹无27.口渴无59.浮肿无28.流涎无60.脱发无29.牙痛无61.关节痛无30.牙齿松动无62.四肢麻木无31.刷牙出血无63.动作不灵活无32.口腔异味无64.月经异常无本人签名: