高处作业许可证样板.docx

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1、申请单位作业单位或属地单位作业单位Xx车间作业内容作业人员高处作业许可证事业部+单元拼音简写+年月日+编申请人监护人作业现场负责人XXX（取得监护资格证自2020年4月1日8时30分始至2020年4月1日11时30分2020年4月1日14时00分始至2020年4月1日17时00分止3#磨煤机拆卸吊装磨辐汽化单元一楼3#磨煤机许可证编号安全教育人MHYQHDY-20200401-02车间安全员或主任高处等级分为（四级）：一级高处作业（2mWhV5m）、二级高处作业（5mWhV15m）、三级高处作业（15mWhV30m）、特级高处作业（h30m）涉及的其他特殊5米一级2mWhV5m(3二级5mWh

2、Vl5m三级15mWhV30m临时用电、动、作业等级h230mXXXXXX序号分类主要安全措施选项确认人1作业负责人确认作业人员身体条件符合要求VXXX2作业人员着装符合工作要求VXXX3作业人员配戴安全帽VXXX4作业人员进行了充分的培训，清楚坠落风险VXXX5作业人员佩戴安全带，高挂低用VXXX6作业人员携带工具袋及安全绳VXXX7作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩B空气呼吸器VXXX8现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定VXXX9垂直分层作业中间有隔离/XXX10梯子或绳梯符合安全要求VXXX11石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求/XXX12作业人员在石棉瓦等不承重物作业

3、时搭设承重板稳定牢固/XXX13采光，夜间作业照明符合要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯7XXX1430m以上高处作业配备通讯、联络工具/XXX15现场作业人数（3）人VXXX16其他安全措施：编制人：现场审核（批）人员V作业现场负责人生产单位作业负责人意见同意签字：生产单位负贡人2020年4月1日8时10分工作方式：口临边作业口洞口作业团攀登作业口悬空作业口交叉作业其他作业危害辨识：因物体打击口车辆伤害口起重伤害淹溺因灼烫因触电回机械伤害口坍塌因中毒和窒息口锅炉爆炸口容器爆炸口其它爆炸因高处坠落因火灾（3其它伤害作业单位负责人意见同意签字：作业单位负责人2020年4月1日8时10分签字：按作业级别确定批人2020年4月1日8时10分4月1日17时00分单位负责人：xXX关闭作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。作业负责人：XXX2020年4月1日分审批人意见同意审核部门意见（一、二级、三级、特级设备部门、特级安全部门）同意签字：部门负责人2020年4月1日8时10分特级高处作业：事业部长最终审批；二、三级高处作业：事业部长或领导成员最终审批：一级高处作业：属地区域负责人多类型作业时，按作业活动分级进行审批：以高代低审批。式三联，第i联为存根；第二联由作业现场负责人或监护人持有，监护时随身携带；第三联存放在作业点所在的操作控制室或岗位。