2022冠状动脉非阻塞性心肌梗死的研究进展全文.docx

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1、2022冠状动脉非阻塞性心肌梗死的研究进展（全文）冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA ）是一种特殊类型的急性心肌梗死（AMI）,这类病人符合AMI的诊断标准（即肌钙蛋白升高超过参考值上限第99%百分位值，且伴有确切的心肌缺血临床证据），冠状动脉造影显示冠脉正常或仅伴有轻度狭窄（狭窄50% ），同时需排除引起AMI表现的其他特殊疾病或非缺血原因导致的心肌损伤，如急性心衰、肺栓塞、脓毒症、心肌炎等。近年来，MINOCA在临床中逐渐引起关注，并成为研究的热点。MINOCA最早于1951年由Miller等在尸检中首次发现。Beltrame于2013年首次提出MINOCA这一学术概念，并以此涵盖了冠

2、状动脉狭窄程度50%的AMI患者。近年来随着冠脉造影的普及和高敏肌钙蛋白敏感性的提高，MINOCA被越来越多的医生所认识。2016年，欧洲心脏病学会（ESC ）首次发表了关于MINOCA的国际性工作意见书。2018年公布的第四版心肌梗死全球通用定义中新增了对MINOCA的定义及描述。2019年美国心脏病协会（AHA ）发表了关于MINOCA的科学声明，这一声明强调MINOCA诊断应侧重于引起AMI的冠状动脉病变,非冠状动脉相关病因（如心肌炎、Takotsubo综合征、急性心衰等）或非心脏病因（休克、脓毒症等）引起的心肌损伤则不应视为MINOCA。研究表明，AMI患者中MINOCA的发病率为5%

3、-10%o近期的一项荟萃分析显示，急性冠状动脉综合征（ACS ）中MINOCA的总发病率为6% ,与冠状动脉阻塞性心肌梗死（MI-CAD ）相比，MINOCA患者更加年轻（平均年龄为55岁），女性占比多，较少合并高脂血症，而合并其他冠心病危险因素如高血压、糖尿病、吸烟史及心肌梗死家族史的比例与MI-CAD患者相似。此外,在MINOCA人群中，约51 %的患者造影结果为正常，有1/3的患者表现为STEMI,另有2/3的患者表现为NSTEMI.MINOCA的常见病因包括斑块事件（斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节）、冠状动脉痉挛（CAS ）等，其他因素如冠状动脉自发性夹层、栓塞、微血管功能障碍亦可引起M

4、INOCA，但较少见。以下简要阐述引起MINOCA的冠状动脉疾病。AHA声明推荐利用多种影像学技术进行病因诊断，其中，心电图、心肌损伤标志物、超声心动图和冠状动脉造影检查是诊断评估MINOCA的基础，腔内影像学检查如血管内超声（IVUS ）和光学相干断层显像（OCT ）可提供冠状动脉病变部位更详细的形态学信息,并可识别粥样硬化斑块的性质及细微结构。此外，冠状动脉痉挛激发试验可用于评估血管痉挛情况，心肌磁共振成像（CMR ）可评估患者心脏的结构、功能、心肌灌注及心肌活力，评价心肌梗死范围和程度。根据患者个体化情况联合应用上述检查对MINOCA患者的病因诊断具有重要价值。临床实践中,MINOCA患

5、者多采用MI-CAD的二级预防药物，多为非特异性，目前尚缺乏MINOCA药物治疗干预的前瞻性试验研究。鉴于MINOCA的病因复杂多样，应当根据每个患者的基础机制而选择个体化的治疗方案。冠状动脉粥样硬化斑块破损和CAS是导致MINOCA的常见原因，前者应当接受AMI后的二级预防药物治疗，包括双联抗血小板药物（至少1年）、他汀、B受体阻滞剂和ACEI/ARB。CAS患者则优选钙通道阻滞剂，可有效治疗痉挛并预防痉挛引发的心血管事件。Lindahl等在SWEDEHEART研究中纳入了 9466例MINOCA患者,在出院时分别有 84.5% .64.1% ,83.4% 和 66.4% 的患者使用了他汀、

6、ACEI/ARB、P受体阻滞剂和双联抗血小板治疗，较低的二级预防药物使用率可能是导致该研究人群事件发生率增加的主要原因。目前，有关二级预防药物对MINOCA患者的远期获益及相关机制尚不明确，需要多中心、大规模的随机对照研究来进一步证实。既往认为MINOCA患者冠状动脉无显著性狭窄，其预后要优于MI-CAD患者，但近期的多项研究显示MINOCA人群虽然没有显著的冠状动脉狭窄，但仍合并心血管危险因素和不同程度的心肌损伤，其远期发生全因死亡及MACE的风险仍较高，临床上应与MI-CAD同等重视。而且鉴于该人群的发病年龄较年轻且合并症较少，其临床结局更应得到关注。有关MINOCA的危险分层以及预后相关

7、的危险因素同样处在探索阶段。Nordenskjold等研究表明，高龄、吸烟史、糖尿病、高血压、慢性阻塞性M疾病、LVEF降低以及肌酊水平升高均是MINOCA患者远期预后不佳的独立危险因素。此外，药物治疗策略同样与MINOCA的预后相关。Lindahl等发现，他汀和ACEI/ARB治疗是改善该人群预后的保护性因素，而0受体阻滞剂和双联抗血小板治疗对预后无显著影响。可见，对于合并基础疾病的高龄MINOCA患者，应强化对心血管危险因素的控制，如戒烟、控制血压和血糖达标等，同时规律应用二级预防药物治疗，以提高生存质量，降彳氐MACE的发生率及死亡率。我们团队针对MINOCA人群的临床特征及预后做了大量

8、的研究工作。我们首先建立了单中心、观察性的临床队列研究，连续纳入1179例MINOCA患者，中位随访时间为41.7个月。主要研究终点为主要不良心血管事件（MACE ）,是全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、血运重建、因不稳定心绞痛或心衰发作再住院的复合终点。本研究描述了MINOCA人群的基线及预后情况，结果显示,该人群整体较年轻,合并症较少，院内接受标准化药物治疗的比例高。尽管如此，仍有高达14.2%的患者在随访期间发生了 MACE。在性别差异方面,我们发现男性和女性MINOCA患者基线的临床特征有所不同，但远期预后相似。年龄、肌酊和射血分数（ACEF ）评分简便、实用且有效，可用于MINO

9、CA患者的早期危险分层及预后评估。最后，我们发现,多重代谢紊乱与MINOCA患者的预后密切相关，其中糖尿病前期、高甘油三酯-葡萄糖指数（胰岛素抵抗）、高脂蛋白（a）、高尿酸以及低T3综合征均为MINOCA远期预后不佳的独立危险因素。临床筛查这些指标可有助于MINOCA患者准确的危险分层及预后评估。止的卜，临床医生应强化对该人群代谢紊乱的管理，以期改善心血管结局。综上所述,MINOCA是一种具有多种病因的临床综合征，该人群相较于MI-CAD患者更为年轻且女性居多，其病理机制较复杂，涉及冠状动脉粥样硬化易损斑块、痉挛及其他病变。除冠状动脉造影外，CMR及腔内影像学检查如IVUS和OCT均是MINOCA重要的诊断手段。MINOCA患者虽然没有显著的冠状动脉狭窄，但其预后并不乐观，有相当一部分患者仍合并较高的不良事件发生风险，而且MINOCA的危害程度不亚于MI-CAD ,需格外重视。临床中应积极寻找潜在病因，加强对危险因素的控制，并制定个性化的治疗方案。未来，期待开展更多前瞻性、大规模的MINOCA队列研究,从而深入了解该人群的发病机制及危险因素,提高诊断效率，并探索可能的治疗靶点，以期改善患者的生活质量和远期预后。