2022宫颈机能不全的诊治进展全文.docx

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1、2022宫颈机能不全的诊治进展（全文）相关推荐L宫颈机能不全554例的临床疗效2、宫颈环扎双胎妊娠延迟分娩四例3、单胎妊娠短宫颈的处理及普遍筛查的意义图片文章导读：L宫颈机能不全临床特点为中孕期无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，最终导致晚期流产和早产。2、宫颈机能不全是一个基于典型临床表现和体征的临床诊断，应排除感染等所致的宫颈外口扩张。3、宫颈机能不全保守治疗效果不明确。基于典型病史的环扎术可以一定程度降低早产率和晚期流产率。4、对于无典型病史者首次出现典型表现者可以行紧急环扎术，但要注意预防感染。对于紧急环扎术的时福口围手术期的处理还需要进一步研究和探讨。宫颈机能不全主要由于宫

2、颈的先天性发育异常或后天损伤性的功能缺陷所致临床特点为中孕期无痛性宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和/或胎膜破裂，最终导致晚期流产和早产。宫颈机能不全占所有孕妇的0.5%1%1,但很难精确统计。经阴道超声检测使得人们对宫颈的结构有了更客观的了解,但也一度扩大了宫颈机能不全的诊断。随着研究的深入，宫颈机能不全的诊断和治疗有了很大进展，本文将对此进行综述。一、诊断依据典型临床表现进行诊断,缺乏客观诊断金标准。1 .高危因素：宫颈机能不全的高危因素有晚期流产史、早产史、多次清宫术史、宫颈裂伤、宫颈手术史、胚胎时期的雌激素暴露史、子宫发育异常、多囊卵巢等2-4。2 .临床表现和体征：宫颈机能不全的诊断主要依据

3、临床症状和体征，即中孕期的无痛性宫口扩张，胎囊凸出，并排除如感染、胎盘早剥、未足月胎膜早破等其他因素导致的晚期流产或早产。宫颈机能不全者第一次妊娠常常以晚期流产而告终。宫颈机能不全的发生机制尚不清楚。宫颈机能不是全或无的概念2,机能不全也有程度的不同，且受个体情况的影响。宫颈机能不全需与其他诱发晚期流产或早产的疾病相鉴别，如感染、胎盘早剥、未足月胎膜早破等，可通过血常规、C-反应蛋白及阴道分泌物培养等辅助检查除外感染通过超声检查除外胎盘后/边缘血块等其他疾病后才可考虑诊断宫颈机能不全。3 .缺乏客观诊断金标准：非孕期8号宫颈扩张棒无阻力通过也不是诊断的金标准，因为许多经产妇伴有宫颈裂伤或慢性炎

4、症导致宫颈肥大等因素均可使8号扩张棒无阻力通过，但是并非所有8号扩张棒可通过的孕妇均会发生宫颈机能不全5。20世纪90年代以来，经阴道超声的引入使得孕期宫颈的结构形态得以广泛的研究，使得无晚期流产史的孕妇首次妊娠的宫颈机能不全得以诊断并治疗，但大量研究显示单纯的宫颈管缩短不等同于宫颈机能不全1。许多研究对非孕期的妇女进行不同的诊断性试验以证实宫颈机能不全的存在，包括子宫输卵管造影、宫颈球囊牵引的放射影像、用Hegar or Pratt扩张器评估宫颈的扩张性球囊电容试验、不同分级的宫颈扩张器计算宫颈阻力等，然而这些试验都不能证实足够准确；且这些试验都是检测宫颈解剖学上的完整性，而绝大多数诊断宫颈

5、机能不全的孕妇都有正常的宫颈解剖形态，引起宫颈机能不全的因素还包括蜕膜和羊膜腔的亚临床感染、局部炎性因子释放、激素效应、甚至是基因易感性，如某些孕妇的孕激素受体多态性会增加早产的发生率，因而仅通过单独评估宫颈解剖形态的完整性不能用于诊断宫颈机能不全6-刀。4 .超声检测宫颈状态对诊断宫颈机能不全的意义和局限性：20世纪80年代经阴道超声检测宫颈引入临床，使得产科医生能够客观了解宫颈管长度和形态。自20世纪90年代欧美等国家以超声测量宫颈管缩短25 mm )为指征的宫颈环扎术普遍开展。中孕期无痛性宫颈管长度W25 mm ,提示宫颈机能不全可能8。但进一步研究发现，以此为标准进行宫颈环扎术相对于期

6、待处理并没有显著降低不同孕周的早产率9-10。当前的观点认为，宫颈管缩短并不等同于宫颈机能不全10。导致宫颈管缩短的原因包括多胎、羊水过多导致子宫过度膨胀，以及宫缩、宫颈机能不全、炎症、宫颈锥切术后等。宫颈机能不是全或无，而是有程度不同。宫颈机能不全的典型超声影像表现为宫颈管呈桶状扩张、胎囊外凸，颈管长度可缩短，也可正常（即无痛性宫颈扩张）2。因此有学者提出，有早产史或晚期流产史者如果伴有中孕期无痛性宫颈管缩短、内口开大或成筒状扩张更提示为宫颈机能不全8。因此，宫颈管缩短或内口开大不等同于宫颈机能不全，需要结合病史和动态观察以进行鉴别诊断。二、保守治疗1 .卧床休息：对于中孕期疑似宫颈机能不全

7、的孕妇，卧床休息可作为一般的辅助处理，尽管作为主要的治疗手段并无明确的治疗效果，但目前仍建议限制活动，避免性交及增加盆腔压力，减少长时间的站立和提重物。卧床休息可以减少重力对宫颈管的作用，对防止宫颈管内口持续开大或许有意义，但是长期卧床将导致下肢深静脉血栓风险增加，骨密度降低，还可引起肌肉力量降低，肌痛，甚至肌肉萎缩；长期卧床的孕妇分娩低出生体重儿的风险增加，且会对孕妇本人造成精神心理伤害，引起抑郁、焦虑等精神问题11。2 ,孕激素：孕激素是维持妊娠和子宫静止状态的必需激素，其主要作用是维持子宫静止和松弛状态，宫颈局部的孕激素能够抑制炎症因子的释放,抑制细胞外基质的降解，从而抑制宫颈的软化和扩

8、张。其对宫颈黏液栓有重要的维持和保护作用，间接起到预防上行感染加强宫颈的作用12-15,从而对疑似宫颈机能不全（宫颈管缩短）的孕妇起到治疗作用13。近年来，孕激素的作用重新被重视，并被用来预防有早产高危因素的孕妇发生早产16。研究证实，对于有早产史和无痛性中孕期宫颈管缩短的孕妇应用孕激素可以显著减少早产的发生17-22。对于有早产史的单胎妊娠孕妇，中孕期宫颈管425 mm时应用孕激素同样可以一定程度地预防早产。Meta分析显示,对于上述孕妇，应用孕激素可以减少53%的32孕周前的早产，可以减少57%的围产儿病率和病死率，显著降低新生儿转重症监护病房的比例；而宫颈环扎术也是有效措施，可以显著减少

9、34%的32孕周前的早产、减少36%的围产儿病率、病死率和新生儿重症监护病房入住率。但2种处理措施的有效性差异无统计学意义23。3 .子宫托：放置子宫托是另一种保守治疗方法，不需要麻醉和手术，只需要在窥器下放置即可完成，孕妇无特殊不适，在欧洲使用相对较多。放置子宫托的前提条件是无宫缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整，目胎儿无畸形。关于子宫托的报道始于1959年，同环扎术一样用于宫颈机能不全孕妇预防晚期流产和早产，目前也用于宫颈管缩短孕妇的早产的防治。2012年发表的来自西班牙的随机对照研究结果显示，子宫托可以用于宫颈管缩短单胎妊娠孕妇以预防早产24。有研究比较了子宫托、孕激素和宫颈环扎术对单

10、胎妊娠、有早产史且宫颈管长度425 mm的孕妇预防早产的效果，病例来自美国、英国和西班牙，结果显示3种手段均有效，且差异无统计学意义。最近发表的来自我国香港的资料显示，子宫托对于单纯宫颈管缩短孕妇预防早产的效果并不显著24。基于上述随机对照研究和一些高质量的群体研究的系统综述认为，子宫托对于有早产史和/或宫颈管缩短孕妇预防早产有潜在益处，但还需要更多的随机对照研究证实25。三、手术治疗(-)手术治疗方式一宫颈环扎术宫颈环扎术始于1902年,主要包括2种术式,即经阴道的MacDonald宫颈环扎术和Shirodkar方法。对于典型宫颈机能不全宫颈环扎术有一定的临床疗效。宫颈环扎术按手术时机分为预

11、防性环扎术和紧急性环扎术(或称救援性环扎术 MacDonald宫颈环扎术手术方式简单，不需要上推膀胱，但环扎线有时不能到达或接近宫颈内口。Shirodkar方法需要切开穹隆部阴道壁上推膀胱等，手术难度相对大，出血损伤风险大。但二者的临床疗效近似1。现大多应用MacDonald宫颈环扎术。其他方法还有宫颈环扎术+阻塞术：在环扎术的基础上使用2-0/3-0尼龙线将宫颈前唇和后唇缝合使宫颈外口闭合，间断缝合或连续缝合，大约1 cm深，0.5 cm间距。宫颈阻塞术对于分娩孕周和新生儿在重症监护病房的住院时间没有影响，宫颈环扎术+阻塞术并不改变妊娠结局26。近期又出现了经腹腔镜非孕期环扎。但是由于其必须

12、行剖宫产方式分娩，如果中孕期需要引产则处理有一定困难和风险。因此建议对于有孕期经阴道手术失败史的患者可以考虑行此种方法。1 .依据病史的预防性环扎术：预防性环扎术主要在13-16孕周进行，基于典型的中孕期无痛性晚期流产病史。美国妇产科医师学会的指南建议，有1次典型病史是行预防性环扎术的指征1。但随机对照临床研究显示，只有2 3次早产史或中孕期流产史的孕妇，行预防性环扎术可以显著降低早产率，改善妊娠结局。3项随机对照试验报道了依据病史的预防性环扎术对预防早产的有效性，其中2项试验比较了对于有早产史的孕妇行环扎与不行环扎术的妊娠结局的差异，发现2组妊娠结局差异无统计学意义27-28。第3项试验纳入

13、了 1 292例单胎妊娠且有早产风险(早产史或宫颈手术史)的孕妇，发现环扎组和未环扎组相比，33周前的早产率降低13% ( 83/647 )与 17% ( 110/645 ), P=0.03;对亚组的分析指出,对于仅有1次或2次早产史者环扎术和期待治疗差异并无统计学意义29。英国的宫颈环扎指南指出，对于2次早产史或中孕期流产史孕妇不常规行宫颈环扎术，推荐定期监测宫颈管长度，若有进行性缩短，则予环扎治疗，期待治疗与环扎术对妊娠结局的影响差异无统计学意义30。2 .依据临床表现的环扎术一紧急环扎术(治疗性环扎术)或称救援性环扎术：宫颈扩张，胎囊暴露于宫颈外口，可通过超声检查或阴道检查时发现。患者一

14、般有阴道分泌物增多，特别是黏液样分泌物排出，少量见红的症状。阴道超声检查发现宫颈内外口均开大，或伴有宫颈管缩短。在排除感染的情况下可以实施救援性环扎术。救援性环扎应个体化，应考虑目前孕周、胎囊凸出情况、有无感染等。救援性环扎的成功率报道差异很大。救援性环扎与期待疗法/卧床休息相比，可使早产时间平均延后4周，同时可使34周前的早产率明显降低（54%与100% ） 31。宫颈的进行性扩张（超过4 cm威胎膜脱出宫颈外口可使环扎的失败率升高31。一些研究表明，进行紧急环扎的孕妇更可能于28周前分娩，当宫颈口开大2 cm ,且胎囊脱出宫颈外口时这种可能性更高32。其他研究发现，胎囊脱出宫颈外口和/或宫

15、颈口开大超过4 cm是环扎失败的显著高危因素。但是这种失败是由治疗引起的还是孕妇本身宫颈潜在的进行性扩张导致的仍然不清楚30。预防性手术相对容易，环扎时宫颈缝合的高度也易贴近宫颈内口水平，而紧急环扎术由于宫颈的改变已经发生，宫颈管缩短，多数宫颈内外口均已开大，甚至一些孕妇羊膜囊已经达阴道，潜在感染的风险亦增加，故手术相对困难，缝合高度很难达到满意程度，因此手术失败率高。3.超声指征的环扎术超声指征的环扎术20世纪90年代在欧美广泛开展，但随机对照临床研究发现单纯宫颈管缩短者行环扎术并不能显著降低早产和晚期流产率9-10,因为单纯宫颈管缩短不等同于宫颈机能不全。只有具有晚期流产史或早产史且伴有宫颈管缩短者行环扎术才能显著降低早产率和改善不良结局8。有研究发现，对于有早产史或晚期流产史者从16孕周开始每2周监测1次至24周，如果超声检查发现宫颈管长度25mm ,建议再行环扎术，超声动态监测可以减少约50%的不必要的环扎术