2022年秋季开学师生健康卡.docx

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XXXX学校师生健康卡姓名年龄性别人员类别所在部门/学院联系方式班级（学生填写）家庭住址本人返校前14天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人返校前14天体温测试情况14.13.12.11.10.9.8.7.6.5.4.3.2.1.本人返校前14天共同居住的家庭成员身体健康状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人返校前14天是否去过疫情中、高发地区是（）否（）本人返校前14天是否接触过疫情中、高发地区高危人员是（）否（）本人返校前14天是否与确诊病例、疑似病例或无症状感染者有接触是（）否（）本人返校前28天是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人承诺：以上信息是由本人填写，本人对信息内容的真实性和完整性负责。签字（手写）：年月日若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：年月日（标号内容填写“否”的师生，本栏不填写、不签章）