2022最新江苏省医疗保险特殊医用材料目录.docx

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1、江苏省医疗保险特殊医用材料目录(20220318)公示版收费项目编码项目名称收费项目等级特殊医用材料名称说明一、综合医疗服务类120100001重症监护乙120100001-1一次性氧饱和度探头120100001-2一次性吸痰管120100001-3气管套管120100001-4一次性引流管120100010气管切开护理乙120100010-1一次性吸痰管120100010-2吸痰连接管120100011吸痰护理乙120100011-1一次性吸痰管120100012造痿护理乙120100012-1一次性造口袋120100012-2造口护理附件产品(膜、膏、造口粉、过滤片)120100013动静

2、脉置管护理乙120100013-1导管冲洗器120100013-2无针密闭输液接头120100013-3透明贴膜120300001氧气吸入甲120300001-1一次性鼻导管120300001 -2鼻塞120300001-3面罩120300001-4一体式吸氧管120300001-5次性使用氧气湿化连接瓶/袋1204注射按子目录执行1204-1一次性输液器1204-3采血器1204-4注射器1204-5一次性止血带包括点连式、连抽式，限传染性病人使用。1204-8一次性使用静脉营养输液袋1204-9全自动注药泵120400001肌肉注射甲120400001-1胰岛素笔用针头120400001-

3、2低压无针注射器用注射头120400006静脉输液甲120400006-1胰岛素专用注射器120400006-2三通管120400006-3延长管120400006-4留置针120400006-5肝素帽120400006-6避光输液器仅限精密过滤标识为：LOAm、3. Own和5. OMm120400006-7输液瓶盖贴膜120400006-8泵条120400006-9超低空度聚乙烯输液器120400006-10一次性使用自动止液输液器120400006-11留置针固定专用透明敷贴120400006-12不含DEHP成分输液罂适用于新生儿、青春期前男性、怀孕期和哺乳期妇女，脂溶性液体和药物的输

4、注。120100006-13次性使用精密过滤输液揩仅适用于门诊患者输注化疗药物使用，住院、急诊患者如需使用应严格按照输注药物的性质合理选择120400007小儿静脉输液甲120400007-1胰岛素专用注射器120400007-2三通管120400007-3延长管120400007-4留置针120400007-5肝素帽120400007-6避光输液器仅限精密过滤标识为：LOAm、3. Own和5. OMm120400007-7输液瓶盖贴膜120100007-S泵条120400007-9留置针固定专用透明敷贴120400007-10输液托手固定贴120400007-11超低密度聚乙烯输液器用于以

5、聚氧乙烯他麻油和乙醇作增溶剂的药物输注120400007-12不含DEHP成分输液器适用于新生儿、青春期前男性、怀孕期和哺乳期妇女，脂溶性液体和药物的输注。收费项目编码项目名称收费项目等级特殊医用材料名称说明120400007-13一次性使用精密过谑输液器仅适用于门诊患者输注化疗药物使用，住院、急诊患者如需使用应严格按照输注药物的性质合理选择120400010静脉穿刺置管术甲120400010-1PIU导管120400011中心静脉穿刺置管术甲120400011-1中心静脉套件120400011-2测位套件120400011-3PICC导管120400011-4中心静脉置管术换药包不得与中心静

6、脉套件、测压套件重复120400011-5次性使用中心静脉导管包120400011-6导引穿刺套件1205清创缝合按子目录执行1205-1医用网状弹力绷带1206换药按子目录执行1206-1引流管1206-2绷带1206-3长效抗菌贴（膜）病人自主选择1206-4长效抗菌剂包括透明质酸钠凝胶，按平均分摊次数加收，病人自主选择1206-5长效抗菌膏按平均分摊次数加收，病人自主选择1206-6物理抗菌喷雾敷料1206-7次氯酸护创液1206-9平纱布病人自主选择1206-10无机诱导活性敷料病人自主选择1206-11功能性敷料限国家医保局医保医用耗材分类与代码数据库中的创口敷料、疤痕敷料12060

7、0005创面负压治疗乙120600005-1创伤引流套装120700001雾化吸入甲120700001-1雾化器含口120700001-2雾化面罩120700001-3雾化器软管限超声雾化时使用120800001鼻饲管置管甲120800001-1一次性胃管120800002肠内高营养治疗甲120800002-1营养泵管121000001洗胃甲121000001-1一次性胃管121400001引流管冲洗甲121400001-1引流装置121400002低负压引流治疗乙121400002-1引流装置1215灌肠甲1215-1灌肠管（肛管）1215-2一次性使用肠道冲洗袋121500001灌肠甲12

8、1500001-1氧气121600001导尿甲121600001-1导尿包121600001-2尿管121600001-3尿袋121600001-4膀胱引流套件121600002膀胱冲洗甲121600002-1特殊一次性耗材121600003持续膀胱冲洗甲121600003-1引流袋121700001肛管排气甲121700001-1肛管1311一般诊疗费乙限已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构收取。1311-1过滤器1311-2采血器1311-3注射器1311-4一次性止血带包括点连式、连抽式，限传染病人使用。1311-5全自动注药泵1311-6一次性使用静脉营养输液袋1311-7胰岛素

9、笔用针头1311-8胰岛素专用注射器收费项目编码项目名称收费项目等级特殊医用材料名称说明1311-9三通管1311-10延长管1311-11留置针1311-12肝素帽1311-13避光输液器仅限精密过滤标识为：LOUm、3. 0从川和5. OMm1311-14输液瓶盖贴膜1311-15泵条（管）1311-16超低密度聚乙烯输液器用于以聚氧乙烯他麻油和乙醇作增溶剂的药物输注1311-17一次性使用自动止液输液器1311-18留置针固定专业透明敷贴1311-19输液托手固定贴160000002健康管理综合服务包提供非约定的医疗服务项目160000003个性化服务包提供非约定的医疗服务项目二、医技诊

10、疔类210102008牙片甲210102008-1一次性拍片支架210102009咬合片甲210102009-1一次性拍片支架210102015数字化摄影（DR）乙210102015-1胶片（包括各类介质、材质）210102016计算机X线摄影（Computed Radiograph乙210102016-1胶片（包括各类介质、材质）210102017介入临床操作数字减影（DSA）引导乙210102017-1胶片（包括各类介质、材质）210102017-2高压注射器210102018心脏磁导航引导乙210102018-1导管210103X线造影按子目录执行210103-1胶片（包括各类介质、材质）210103-2一次性插管2102磁共振扫描（MRI）乙2102-1胶片（包括各类介质、材质）指提供给病人的胶片，每个部位、每个项目超过5张以上的不再计收2103X线计算机体层（CT）扫描乙2103-1胶片（包括各类介质、材质）指提供给病人的胶片，每个部位、每个项目超过3张以上的不再计收22超声检查按子目录执行22-1医用消毒超声藕合剂限腔内、介入、眼科、创面限腔内、介入、眼科、创面体表感染灶的部位22-2超声耦合剂恒温定量加注器（含医用消毒超声耦合剂）限腔内、介入、眼科、创面体表感染灶的部位220201006