手术管理标准 查房要求.docx

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1、术前、术中、术后管理：（1）各种手术都应与患者及家属进行术前谈话，说明手术目的、术中可能发生的意外以及预后情况，并作好谈话记录，请患者或患者家属在记录上写明是否同意手术，并签字。（2）凡大、中手术都应进行术前讨论，手术者、助手应参加，必需时可请麻醉师、器械师参加讨论，并作好讨论记录。疑难病例和新开展的手术，应请科主任和医务科派员参加讨论。不必要手术发生率不超过5%。（3）若手术者在术中遇有困难，不得勉强施行，应逐级请示上级医师指导和帮助手术。（4）术后24小时内，要作好手术记录，密切观察患者的病情变化。查房质量标准：（一）行政查房1、行政“查房”是领导深入工作第一线进行调查研究，掌握第一手资料

2、，解决具体问题的较好形式。以院长为首的行政领导、各职能科室负责人、被“查房”的科主任、护士长都必须参加，查房制度要定期轮同进行。2、通过查房，达到了解危重病人、疑难病的诊断、治疗、抢救情况，做到对全院重点病人动态了如指掌。3、检查医疗质量：即利用医疗统计资料室一定时期内（一般以一个月限）的医疗工作成绩和医疗质量高低进行评价。然后与病区科主任、护士长一起分析原因，提出发扬成绩、纠正缺陷的办法和措施，起到检查督促作用。4、检查病房管理和护理质量的落实情况。5、能够重点解决临床医疗科室与医技科室以及医疗科室、医技科室与后勤各工种之间的协调事项。6、每次查房对其影响医疗质量和工作秩序的突出问题要作出果

3、断的决策。（二）科主任（副主任医师）以上查房：1、查房目的：重点解决危重、疑难病例的诊断、处理，决定重大手术及特殊检查治疗，介绍有关理论的知识或进展，进行教学等，抽查普通病人或新入院患者的诊断与治疗计划。2、查房时间：每周二次，上午八点至九点间开始。如果主任因其他任务未能如期查房，应尽量抽时间补查。遇有危急重病人应随时查房。3、查房前的准备工作：查房前13天应由.主治医师提出重点病例，需解决的问题等。主任了解病情后作必要的准备，住院医师要作好必要的准备，使各种资料尽量完整，有些需尽快补上。4、查房要求：查房时，主治、住院、进修以及实习医师均应参加，护士长或责任护士也必须参加，查房开始应先由住院

4、医师（或进修医师）报告病情，包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院日期、主要症状、体征、有关过去史、化验与特检结果、诊断分析以及处理意见。不足之处或有错误应由主治医师补充或纠正，再由护士长或责任护士报告诊疗护理经过及意见，主任听取报告后进行病历的审查，提出疑问，必要时再询问患者有关情况，继之全面或必要的体格检查,最后由主任根据病人体征、主诉以及思想状况指出病例特点、诊断的分析，做出肯定或最大可能的诊断，预后的判定，并提出必要的补充检查以及治疗方案。5、除住院医师在病程记录中详细记载主任查房的意见外，主任应填写“工作日志”和查房登记，记录查房情况，接受院长或医务科考核。（三）主治医师查房1、查房目

5、的：对所管病人进行系统查房，解决病人的诊断与处理等问题，特别对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不佳者应进行重点检查与讨论，及时解决问题或决定手术及手术者。2、查房时间：每口一次。上午八点至九点开始，要求查一组病房（即一住院医师所管理的病房），约15个病人左右，次日再换查另一组。3、查房前准备：查房前一天住院医师应做好病历复习以及临床资料的准备，过去病历也应借来供参考。4、查房要求：查房时住院医师、进修医师、实习生或责任护士（必要时）均应参加。先由经管医师汇报病情（要求与主任查房相同），作出初步诊断分析以及处理方案等。如系老病员（诊断与治疗方针己明确），只报告上次查房后的病情变化，如果诊断处理有

6、疑义，可以提出自己的意见供主治医师参考。再由责任护士报告护理诊疗经过，嗣后主治医师审查病历或其他临床资料，提出疑问，必须时补问病历史，进行全面体检，最后指出病例特点，提出肯定或最大可能的诊断。选择最佳处理方案等。审核和修改诊疗计划。5、对住院医师进行查房考核，是否确切地掌握了临床资料，体检是否正确，有无遗漏，诊断是否确切，处理妥当否？主治医师查房情况，应由住院医师详尽、真实记载于病程记录中，主治医师应接受主任对查房质量的考核。（四）住院医师查房1、查房目的：全面检查经管病员，重点检查重危、疑难、新入院或手术后的患者，解决初步诊断、处理、护理、饮食与生活等问题。2、查房时间：每日查房三次。分别在上午八时、下午上班时和下午下班前进行。3、查房前准备：晨会交班后，住院医师应抓紧时间作好查房前的准备，如查房时需要的器械以及有关临床资料。4、查房要求：住院医师查房时应先对危重、疑难及新入院患者进行巡诊，详细询问病情（必要时系统回顾），全面体格检查，分析有关化验或特检，明确诊断与作出切实可行的诊疗计划（包括护理、饮食及药物治疗）。下午上班及下班前均应巡视病员，如发现危重病人病情变化，应随时处理或请示上级医师。5、住院医师查房情况应每天或随时记载于病程记录中，使上级医师能及时了解病情变化，以供作考核该住院医师医疗、服务质量和业务水平的重要依据。